《動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)》**章　動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的基本原則 1

**章　動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的基本原則

   如果我們只顧著探索精神病理上的現(xiàn)象而不理會(huì)病人，事情會(huì)容易許多；如果我們讓自己局限于檢視病人腦子里的化學(xué)與生理變化，把心智表現(xiàn)當(dāng)成好像是身外之物、與我們當(dāng)下的體驗(yàn)全然無(wú)關(guān)，或當(dāng)成只是無(wú)關(guān)乎人性之計(jì)算公式中的一個(gè)變項(xiàng)，那么事情也會(huì)單純?cè)S多。雖然這些對(duì)于了解人類(lèi)行為都很重要，但是，單靠它們并無(wú)法發(fā)掘或解釋全部的真相。要深入了解另一人的心智，我們必須一次又一次地將自己投入他人思考與情緒的洪流當(dāng)中——我們必須讓自己成為聆聽(tīng)他人的工具。

——約翰?內(nèi)米亞( John Nemiah1961)

   精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)源自于一群多樣性的始祖，包括萊布尼茲（德國(guó)哲學(xué)家和數(shù)學(xué)家），費(fèi)希納（德國(guó)物理學(xué)及心理學(xué)家，為實(shí)驗(yàn)心理學(xué)鼻祖），神經(jīng)學(xué)家休林?杰克森，與佛洛伊德。一般而言，精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)一詞指的是深受精神分析理論與知識(shí)所影響的一種取向，現(xiàn)代的精神動(dòng)力學(xué)理論，通常被視為一種以?xún)?nèi)在沖突之結(jié)果來(lái)解釋心理現(xiàn)象的理論模型，而這內(nèi)在沖突則源自?xún)晒闪α?，一是尋求突圍的?qiáng)大的無(wú)意識(shí)力量，另一則是持續(xù)進(jìn)行監(jiān)督、以扼止無(wú)意識(shí)力量浮現(xiàn)臺(tái)面的對(duì)抗力量。這些交互作用的力量可以歸類(lèi)為(各類(lèi)別間有所重迭):

一、欲望，以及阻止欲望浮現(xiàn)出來(lái)的防衛(wèi)機(jī)制；

二、不同的心靈內(nèi)在動(dòng)源或是“零件”(agenciesor"parts")，各自有著不同的目標(biāo)和優(yōu)先重點(diǎn)；或者

三、對(duì)外在現(xiàn)實(shí)之要求的內(nèi)在覺(jué)知，以及與其相抗衡的沖動(dòng)。

   在過(guò)去幾十年間，精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)不再局限于疾病的沖突模式，當(dāng)代的動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)也了解到什么是通稱(chēng)為疾病之“缺陷模式”的論理架構(gòu)。這種缺陷模式是用在心靈結(jié)構(gòu)較為脆弱或有所缺失的病人身上，不論他在發(fā)展過(guò)程中遇到的是什么病因。由于本身有所不足與欠缺，使這些病人覺(jué)得自己是不完整或不安穩(wěn)的，因此，為了維持心理衡定，他們對(duì)周遭的人有著異乎尋常的過(guò)度需求。同樣也涵蓋在精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)之概念下的，還有無(wú)意識(shí)的內(nèi)在關(guān)系模式。所有的病人都有一籮筐各式各樣的心理表征，是他們對(duì)自己以及他人之各種面向的內(nèi)在重現(xiàn)，其中有許多會(huì)造成人際關(guān)系困擾的典型模式。這些對(duì)自己和別人的內(nèi)在表征，共同組成了一個(gè)大體上存在于無(wú)意識(shí)當(dāng)中的內(nèi)在客體關(guān)系世界。

   當(dāng)代精神動(dòng)力取向的臨床工作者，在執(zhí)業(yè)時(shí)也不能再豁免于生理與社會(huì)文化方面的影響。的確，在今天，精神動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)必須被放在生物心理社會(huì)精神醫(yī)學(xué)的大架構(gòu)底下來(lái)看待，遺傳學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的蓬勃進(jìn)展，反而吊詭地強(qiáng)化了動(dòng)力取向精神科醫(yī)師的地位，我們現(xiàn)在有比以往更多具說(shuō)服力的證據(jù)，可以左證: 心理內(nèi)涵有一大部分是無(wú)意識(shí)的；生活環(huán)境中的社會(huì)力可以形塑基因的表現(xiàn)；而且，心智正是大腦活動(dòng)的展現(xiàn)。我們當(dāng)今的臨床實(shí)務(wù)，是在一種“既此且彼”( "borh/and" )而非“非此即彼”("eirher/or")的情境下運(yùn)作。如克羅寧哲所說(shuō)，把生物醫(yī)學(xué)和心理社會(huì)這兩種模式分開(kāi)看待，對(duì)于精神健康的科學(xué)研究而言，其實(shí)是一種阻礙。忽視人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)之神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的動(dòng)力取向精神科醫(yī)師，所犯下的化約論謬誤，就如同忽視心理內(nèi)涵的生物學(xué)取向精神科醫(yī)師一樣地嚴(yán)重。

   *重要的是，精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)是一種思考的方式——不只是思考我們的病人，也涉及到身處在醫(yī)病人際互動(dòng)情境下的我們自身。事實(shí)上，如果要為動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的本質(zhì)下定義，我們可以這么說(shuō):精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)是一種用于診斷與治療的切入途徑，其特色為一種關(guān)乎病人與臨床工作者雙方的思考方式，包括無(wú)意識(shí)的沖突、心靈內(nèi)在結(jié)構(gòu)的缺陷與扭曲，與內(nèi)在的客體關(guān)系等，以及思考如何應(yīng)用當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)，來(lái)整合上述這些要素。

   以上定義對(duì)精神動(dòng)力取向的臨床工作者而言，可說(shuō)是一大挑戰(zhàn)。我們要如何整合心智與大腦這兩個(gè)領(lǐng)域呢?精神醫(yī)學(xué)早已揚(yáng)棄笛卡兒的心智二元論了，我們已體認(rèn)到心智其實(shí)是大腦活動(dòng)的展現(xiàn)，而且兩者緊密地互相糾結(jié)在一起。進(jìn)一步說(shuō)，當(dāng)人們論及心智與大腦這兩者時(shí)，其實(shí)是代表著兩種思考病人及其治療的不同方式。一般視為理所當(dāng)然的二元對(duì)立，如遺傳與環(huán)境、藥物治療與心理治療，以及生物學(xué)與心理社會(huì)學(xué)等等，常常都可以各自歸結(jié)為大腦與心智這兩者。其實(shí)，這種二分法是大有問(wèn)題的，在我們研究精神醫(yī)學(xué)的臨床問(wèn)題時(shí)，這種二分法經(jīng)常會(huì)土崩瓦解、完全失效。遺傳與環(huán)境兩者是以互相糾結(jié)、緊密相連的方式來(lái)形塑人類(lèi)的行為：生活經(jīng)驗(yàn)會(huì)關(guān)閉某些基因的轉(zhuǎn)錄功能，但卻開(kāi)啟另一些基因的功能；心理社會(huì)壓力源，例如人際關(guān)系所造成的創(chuàng)傷，也會(huì)經(jīng)由改變大腦功能而產(chǎn)生極大的生理作用；更甚者，將心理治療當(dāng)成是“心因性疾病”的治療方式，而把藥物治療視為“生物學(xué)病因或腦部疾病”的治療方式，其實(shí)是一種似是而非的區(qū)分方法，目前已有充分的證據(jù)顯示，心理治療可以對(duì)大腦造成影響。

   當(dāng)我們不再把心智/大腦視為對(duì)立的兩端，而將病患看待為處在生物心理社會(huì)情境下的一個(gè)“人”的時(shí)候，無(wú)可避免地，我們會(huì)遇上這個(gè)難題:畢竟，心智和大腦不是同一回事。我們的心智確實(shí)反映了大腦的活動(dòng)，但是心智并不能被化約為腦科學(xué)研究的結(jié)果。功能性磁共振造影術(shù)和正子斷層掃描的使用，使我們對(duì)腦功能的了解向前躍進(jìn)一大步，然而，如果我們因此就將自我(self)等同于腦部掃描之所見(jiàn)，將是相當(dāng)危險(xiǎn)的事。這些掃描技術(shù)提供了一道將問(wèn)題予以外部化的方便之門(mén)，變成是“我的大腦”有問(wèn)題、而非“我”有問(wèn)題。如同裴崔尼所說(shuō)的:“身為臨床工作者，我們應(yīng)該謹(jǐn)記:人類(lèi)心智可以透過(guò)一連串的分子反應(yīng)過(guò)程表現(xiàn)出來(lái)，但是，它也不僅僅只是光談分子就可以涵蓋的?！?/span>

   如果我們體認(rèn)到心/腦并非同一件事，那它們有什么差別呢?首先，大腦能夠以第三者的角度來(lái)觀察，我們可以把它從頭顱里取出、在天平上秤重，或被切開(kāi)、放在顯微鏡底下觀察。相反地，心智不能被拿出來(lái)感知，只能從內(nèi)在去體會(huì)；心智世界是私密的。當(dāng)代的精神科醫(yī)師和神經(jīng)科學(xué)家，通常是采取所謂的二元解釋論，來(lái)取代過(guò)時(shí)的實(shí)體二元論立場(chǎng)。這種二元論體認(rèn)到:有兩種認(rèn)識(shí)或理解事物的方式，因此需要兩種解釋論。其中之一是采取**人稱(chēng)主觀的立場(chǎng)以及心理學(xué)的角度，另一種則是第三人稱(chēng)旁觀或生物學(xué)的角度，然而兩者皆不能單獨(dú)獲得全貌。更復(fù)雜的是，正如戴馬休所言：“意識(shí)和心智并非同義詞。”在各式各樣的神經(jīng)疾病當(dāng)中，大量的證據(jù)顯示，即使是在意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)障礙的情況下，心智活動(dòng)依然持續(xù)進(jìn)行著。

   縱貫本書(shū)，主要著重于心理層面的解釋?zhuān)矔?huì)提及神經(jīng)生物學(xué)的基礎(chǔ)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心理層面與生物學(xué)層面兩方面的整合。心智和大腦這兩個(gè)領(lǐng)域，說(shuō)的是兩種不同的語(yǔ)言，現(xiàn)代的動(dòng)力取向精神科醫(yī)師要努力讓自己同時(shí)通曉雙語(yǔ)——即精通大腦和心智兩者的語(yǔ)言，以提供病人*佳的照護(hù)。

   雖然，動(dòng)力取向心理治療是動(dòng)力學(xué)派的精神科醫(yī)師*重要的治療配備之一，但是，動(dòng)力取向的心理治療并不就等同于動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師會(huì)對(duì)病人的需求進(jìn)行動(dòng)力學(xué)分析，再依照分析結(jié)果來(lái)使用多樣合適的治療方法去幫助病人，而動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)只是提供一個(gè)一以貫之的概念架構(gòu)，在這個(gè)架構(gòu)下，所有的治療方式都可以加以采用。不管所采用的是動(dòng)力取向的心理治療或藥物治療，其實(shí)都是富含動(dòng)力學(xué)思考的。的確，動(dòng)力取向精神科醫(yī)師的**素養(yǎng)中，有一個(gè)關(guān)鍵要素，就是明了在何時(shí)應(yīng)該避免詮釋性的心理治療，而采用不傷及病人心靈衡定的治療方式。

   當(dāng)代的動(dòng)力取向精神科醫(yī)師，是在通曉神經(jīng)科學(xué)新進(jìn)展的背景下執(zhí)行臨床實(shí)務(wù)工作，同時(shí)，將精神分析的洞見(jiàn)與疾病本身的生物學(xué)基礎(chǔ)整合起來(lái)。然而，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師仍然會(huì)在某些歷久彌新的指導(dǎo)原則下工作，這些源自精神分析理論及技術(shù)的指導(dǎo)原則，正是精神動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的獨(dú)到之處。

主觀經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)特價(jià)值

   藉由和描述取向精神醫(yī)學(xué)作比較，我們可以進(jìn)一步定義動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)。取法前者的臨床工作人員，依照常見(jiàn)的行為和現(xiàn)象學(xué)特征將病人分類(lèi)，并發(fā)展出癥狀核對(duì)清單，根據(jù)癥狀是否出現(xiàn)相似的組合將病人分門(mén)別類(lèi)。除了那些已包含在清單中的報(bào)告項(xiàng)目之外，相較之下，病人的主觀經(jīng)驗(yàn)較不具重要性。行為取向及描述取向的精神科醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)于精神診斷與治療來(lái)說(shuō)，病人的主觀經(jīng)驗(yàn)只是旁枝末節(jié)，必須根據(jù)所觀察到的行為來(lái)給予治療。*極端的行為主義觀點(diǎn)，甚至就將行為等同于心理內(nèi)涵。更進(jìn)一步地說(shuō)，描述取向的精神科醫(yī)師所看重的是，病人和其他典型的患者之間是否相似，而非是否有差異存在。

   相較之下，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師了解病人的方式，是試圖找出每一位病人的獨(dú)特之處——這位患者是如何有別于其他病人，因?yàn)樗兄?dú)一無(wú)二的生命故事。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師認(rèn)為，癥狀和行為只是殊途同歸的*終表現(xiàn)，是生物與環(huán)境致病因素經(jīng)高度個(gè)人化的主觀經(jīng)驗(yàn)篩選過(guò)后的結(jié)果。更甚者，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師對(duì)病人的內(nèi)在世界賦予至高無(wú)上的重要性——包括幻想、夢(mèng)、恐懼、希望、沖動(dòng)、欲望、自我形象、對(duì)他人的覺(jué)知，以及對(duì)癥狀的心理反應(yīng)等等。

   描述取向的精神科醫(yī)師在遇到山邊一個(gè)被堵住的洞穴時(shí)，會(huì)仔細(xì)地描述塞在洞口的大石塊具有哪些特征，然而卻不去考慮被石塊遮蔽的洞穴里有些什么，認(rèn)為既然無(wú)法進(jìn)入它，所以也無(wú)從了解。相較之下，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師對(duì)于藏在巨石背后、洞穴的幽暗深處感到好奇，就如同描述取向的精神科醫(yī)師，他們也會(huì)注意到洞口的紋理，但卻是用截然不同的角度來(lái)看待它。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師想要知道的是，洞穴的外觀會(huì)如何反映出它的內(nèi)在；令他們想要深入探究的是，為什么需要有一塊大石頭擋在洞口，以保護(hù)住洞穴的內(nèi)在?

無(wú)意識(shí)

   延續(xù)上述關(guān)于洞穴的比喻，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師會(huì)找出移開(kāi)洞口大石頭的方法，進(jìn)到洞穴的幽暗深處，然后，或許是靠著一支手電筒，去照亮洞穴的內(nèi)在。對(duì)于深入洞穴的探索者來(lái)說(shuō)，不論是洞頂?shù)蔫徍?、或者是洞壁上的紋路，都特別令人感到興趣，因?yàn)樗鼈冃孤冻鲞@個(gè)洞穴的過(guò)往歷史。從洞底流泄而出的涓涓細(xì)流，可能暗示著有一股來(lái)自腳底的地下水泉，正在施加壓力。令動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師特別感到興趣的，是去探索洞穴的深度，它深入山壁到多遠(yuǎn)的地方?這個(gè)眼前的洞底真的是內(nèi)部空間的極限嗎?或者，這只是個(gè)“假洞底”，背后會(huì)通往更深的地方?

   正如這個(gè)洞穴的比喻所提示的，可資定義動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)的第二項(xiàng)原則，是這個(gè)關(guān)于心智的概念模型也包含了無(wú)意識(shí)的部分。佛洛伊德認(rèn)為有兩種不同的無(wú)意識(shí)心理內(nèi)涵: 一、前意識(shí)(the preconscious)，也就是只要稍加移轉(zhuǎn)我們的注意力，就可以輕易地在意識(shí)中被覺(jué)知到的心理內(nèi)涵；二、無(wú)意識(shí)本體(the unconscious proper)，也就是那些被審查的心理內(nèi)涵，因?yàn)闊o(wú)法被接受，所以被潛抑而不容易在意識(shí)中被察覺(jué)。

   綜言之，無(wú)意識(shí)、前意識(shí)與意識(shí)這三者組成了佛洛伊德所說(shuō)的地志學(xué)模型(topographicmodel)。佛洛伊德深信無(wú)意識(shí)之存在，是源自?xún)身?xiàng)臨床上所見(jiàn)的重要證據(jù):夢(mèng)和語(yǔ)誤現(xiàn)象。從夢(mèng)的解析可以發(fā)現(xiàn)到，孩童時(shí)期的無(wú)意識(shí)欲望，通常就是推動(dòng)夢(mèng)的力量，然而，夢(mèng)的運(yùn)作卻會(huì)將欲望給偽裝起來(lái)，所以要透過(guò)夢(mèng)的解析才能分辨出這個(gè)欲望的本質(zhì)。而語(yǔ)誤現(xiàn)象所指的是那些說(shuō)溜了嘴、“不小心”的舉動(dòng)，以及一時(shí)想不起來(lái)或是說(shuō)錯(cuò)了名字或用錯(cuò)了詞的情形。舉例來(lái)說(shuō)，一位打字員原本是想要打“母親”(mother)一字，但卻一直錯(cuò)打成“兇手”(murder)。這個(gè)所謂“佛洛伊德式說(shuō)溜嘴” (Freudian slip)的概念，在今天已經(jīng)變成了我們文化中根深蒂固的一部分，指的就是不小心在無(wú)意間泄露出某人的無(wú)意識(shí)欲望或感覺(jué)。佛洛伊德利用這令人困窘的意外，來(lái)說(shuō)明潛抑的欲望浮現(xiàn)了出來(lái)，并且以此闡釋出日常生活的心理歷程，其實(shí)與精神官能性癥狀形成的歷程，有其相似之處。

   動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師認(rèn)為，癥狀與行為是用來(lái)反映出那些防衛(wèi)著被潛抑的欲望與感受的無(wú)意識(shí)歷程，正如同前面提到過(guò)的大石塊，是用來(lái)保護(hù)洞穴內(nèi)部、不讓它們曝光一樣。甚至，夢(mèng)，與語(yǔ)誤，就像是穴壁上的壁畫(huà)一般，是一種在當(dāng)下用來(lái)溝通的方式，不管這是一種象征式的溝通或是透過(guò)其他形式，而傳達(dá)出有關(guān)被遺忘之過(guò)去的訊息。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師必須在這幽暗之域里從容自適地探索，而不致踉蹌失足。

   另一個(gè)無(wú)意識(shí)在臨床情境下展現(xiàn)出來(lái)的主要方式，是病人在臨床工作者面前所呈現(xiàn)的非語(yǔ)言行為。某些與他人鏈接的模式，在孩童時(shí)期就已經(jīng)形成與被內(nèi)化，而自動(dòng)自發(fā)地、無(wú)意識(shí)地表現(xiàn)出來(lái)，變成了病人性格的一部分。因此，某些病人自始至終都顯得很謙卑的樣子，而有些卻總是與臨床工作者作對(duì)。這些與人連結(jié)的形式，和史奎所說(shuō)的程序性記憶(proceduralmemory)密切相關(guān)，它們存在于意識(shí)、語(yǔ)言和敘事性記憶(narrativememory)的范疇之外。

   在記憶系統(tǒng)方面的研究，已經(jīng)大大地?cái)U(kuò)展了我們對(duì)病人在臨床情境下之行為表現(xiàn)的了解。一個(gè)經(jīng)常被提到與精神動(dòng)力之思維有關(guān)的區(qū)分方式，是把記憶區(qū)分為(在意識(shí)中的)外顯性記憶(explicitmemory)與(在無(wú)意識(shí)中的)內(nèi)隱性記憶(implicitmemory)，如圖1-1 所示。

   外顯性記憶可以是概念式的(generic)，與我們要去了解具體事實(shí)及觀念有關(guān)，或是情境式的(episodic)，與特定的自傳性事件之記憶有關(guān)。內(nèi)隱性記憶則與個(gè)體意識(shí)中不自覺(jué)的外顯行為有關(guān)，其中一種內(nèi)隱性記憶被稱(chēng)為程序性記憶，涉及操作技術(shù)的知識(shí)，例如彈鋼琴與“如何”和他人產(chǎn)生社交性連結(jié)。被稱(chēng)作“內(nèi)在客體關(guān)系”的無(wú)意識(shí)基模，在某種程度上是一種程序性記憶，會(huì)在各式各樣的人際互動(dòng)情境下一再地重復(fù)發(fā)生。另一種內(nèi)隱性記憶在本質(zhì)上則是屬于關(guān)聯(lián)性的(associative)，是指在詞語(yǔ)、感受、觀念、人物、事件與事實(shí)之間的連結(jié)。舉例來(lái)說(shuō)，有個(gè)人在聽(tīng)到某首歌時(shí)莫名其妙地感到難過(guò)起來(lái)，其實(shí)是因?yàn)楫?dāng)初在剛獲悉某位家人過(guò)世的消息時(shí)，收音機(jī)正播放著該首歌曲。

   另一種把當(dāng)代對(duì)記憶之研究成果(源自于實(shí)驗(yàn)室)，和精神分析式思維(源自于臨床觀察)兩者整合起來(lái)的看法，則是用另外一種不同的方式將記憶分類(lèi)。根據(jù)這種看法，內(nèi)隱性/外顯性?xún)煞N區(qū)分記憶類(lèi)型的方法，并不等同于陳述性/程序性(declarative/procedural)兩種記憶分類(lèi)模式(見(jiàn)圖1-2)。把記憶切分為陳述性或程序性，主要是著重于各自所牽涉到的知識(shí)內(nèi)涵:陳述性記憶與事實(shí)(facrs)有關(guān)，而程序性記憶則與技術(shù)(skills)有關(guān)；然而，把記憶分為內(nèi)隱性或外顯性，則涉及在陳述與/或提取知識(shí)內(nèi)涵時(shí)，是否在意識(shí)中被覺(jué)知。

   當(dāng)某人回憶起八歲那年在體育競(jìng)賽中大獲全勝時(shí)，這種知識(shí)內(nèi)涵是陳述性的，而提取的模式則為外顯性。相較之下，當(dāng)此人進(jìn)到老板辦公室的時(shí)候，開(kāi)始緊張焦慮起來(lái)，則是因?yàn)闊o(wú)意識(shí)中回想起早年和父親相處的經(jīng)驗(yàn)，但他卻無(wú)法有意識(shí)地將他的焦慮與早年經(jīng)驗(yàn)鏈接起來(lái)——這種知識(shí)內(nèi)涵同樣是陳述性的，但提取的模式卻是內(nèi)隱性(不被有意識(shí)地自覺(jué)到)。程序性記憶也可以是外顯或內(nèi)隱性的，防衛(wèi)機(jī)制的運(yùn)作正可以說(shuō)明這兩者的分野。如果還是同一位男士，同樣在進(jìn)到老板辦公室時(shí)，因?yàn)榉聪蜃饔?reaction formation)這個(gè)防衛(wèi)機(jī)制而表現(xiàn)出一副畢恭畢敬的樣子，則此種知識(shí)內(nèi)涵是程序性，而表現(xiàn)模式為內(nèi)隱性(不被有意識(shí)地自覺(jué)到)。在先前提到的情況下，當(dāng)老板引發(fā)他與父親互動(dòng)的回憶時(shí)，這種關(guān)聯(lián)啟動(dòng)了與過(guò)去之情景(episode)有關(guān)的焦慮、感受；當(dāng)防衛(wèi)機(jī)制介入時(shí)，又引發(fā)了一種程序(procedure)，或可說(shuō)是一種行為方式。陳述性記憶是一種“屬于……”(“of”) 的記憶，而程序性記憶則是一種“如何去……”(“how”)的記憶。防衛(wèi)機(jī)制也可以是在意識(shí)中自覺(jué)到，或是外顯的，例如，當(dāng)我們刻意將不愉快的感受逐出意識(shí)之外，以壓抑這些不愉快感受的時(shí)候。

   這種將大部分的心理狀態(tài)都?xì)w諸于無(wú)意識(shí)的說(shuō)法，常遭批評(píng)精神分析的人所質(zhì)疑，但已廣泛被實(shí)驗(yàn)心理學(xué)之研究文獻(xiàn)所確認(rèn)研究?jī)蓚?cè)海馬體(hippocampus)都有損傷的個(gè)案時(shí)發(fā)現(xiàn)，要記住兩件獨(dú)立事件之間的關(guān)聯(lián)性，對(duì)這些個(gè)案而言有極大的困難，但是他們的情緒反應(yīng)卻顯示，他們其實(shí)能夠在無(wú)意識(shí)中連結(jié)起這兩個(gè)獨(dú)立事件。在研究個(gè)案不自覺(jué)的情況下，把一些具有情緒或精神動(dòng)力意涵的刺激傳達(dá)給個(gè)案的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)這會(huì)對(duì)個(gè)案許多的行為表現(xiàn)造成影響，盡管個(gè)案本身完全渾然不覺(jué)。大腦的事件誘發(fā)電位研究顯示出，情緒性的字眼，相較于中性的字句，在腦電圖上會(huì)引發(fā)出不同形式的阿爾發(fā)波(alpha waves)。在某個(gè)研究中，一群臨床工作者分析了何種內(nèi)在沖突會(huì)與病人的癥狀有關(guān)，他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)挑選出反映這些內(nèi)在沖突的字眼，并透過(guò)有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的方法把它們呈現(xiàn)給病人的時(shí)候，那些在意識(shí)中與病人癥狀有關(guān)的字眼，相較于那些被假定在無(wú)意識(shí)中與病人癥狀有關(guān)的字眼，兩者會(huì)引發(fā)不同形式的反應(yīng)。

   佛洛伊德曾說(shuō)，人們會(huì)主動(dòng)地忘掉不想要的過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)已被*近的功能性核磁共振造影研究所證實(shí)。這個(gè)歷程和大腦前額葉皮質(zhì)與海馬體之間、新近被發(fā)現(xiàn)的交互作用方式有關(guān)(參見(jiàn)圖1-3 )。當(dāng)研究對(duì)象試圖壓制不想要的記憶時(shí)，背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefromal)的活性增加，而海馬體的活性則降低；同時(shí)，記憶被遺忘的程度可以用前額葉、大腦皮質(zhì)與右側(cè)海馬體的活化程度來(lái)預(yù)測(cè)。

精神決定論

   當(dāng)我們聲稱(chēng)癥狀和行為只不過(guò)是無(wú)意識(shí)歷程的外在表現(xiàn)時(shí)，則觸及了動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)的第三項(xiàng)原則:精神決定論。這種精神動(dòng)力式的取向是主張?jiān)谝庾R(shí)中，我們其實(shí)是迷惘困惑的，同時(shí)被無(wú)意識(shí)所主宰掌控。我們?nèi)諒?fù)一日看似自由作主，其實(shí)事實(shí)上我們遠(yuǎn)比自己所以為的更加受到限制。更擴(kuò)大地說(shuō)，我們只不過(guò)是按照無(wú)意識(shí)的劇本來(lái)演出的角色罷了。當(dāng)我們選擇結(jié)婚對(duì)象、職業(yè)志趣、或甚至休閑生活的時(shí)候，其實(shí)并非隨機(jī)地作出決定，這些選擇是被各種無(wú)意識(shí)的力量所形塑，而這些力量又彼此動(dòng)態(tài)地交互作用著。

   舉個(gè)例子說(shuō)明，有位年輕女性在心理治療的過(guò)程中發(fā)覺(jué)到，她之所以選擇醫(yī)學(xué)作為人生職志，其實(shí)是深受童年時(shí)期的生活事件與她對(duì)這些事件的反應(yīng)所影響。母親在她八歲大時(shí)因癌癥過(guò)世，目睹這出悲劇的小女孩當(dāng)時(shí)深覺(jué)無(wú)助與無(wú)力，而她后來(lái)決定成為一位醫(yī)師，有一部分是被無(wú)意識(shí)的欲望所影響:希望藉此以重新主宰與掌控疾病與死亡。在無(wú)意識(shí)的層次，成為一位醫(yī)師是試圖要主動(dòng)掌控那個(gè)被迫承受的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)；而在意識(shí)的層次，她只是覺(jué)得醫(yī)學(xué)很有趣、深深地吸引著她而已。

   當(dāng)人類(lèi)行為明顯表現(xiàn)出癥狀的時(shí)候，病人的自由意志受到限制的情形就更清楚了。當(dāng)一位男性只能靠著幻想被一個(gè)渾身橫肉的施虐者凌辱、才能藉由自慰達(dá)到高潮時(shí)，他已經(jīng)失去了選擇性幻想的自由。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師處理這些癥狀的方法，是了解到癥狀代表一種病人對(duì)無(wú)意識(shí)腳本的適應(yīng)反應(yīng)，而這腳本的編寫(xiě)是透過(guò)以下的混合體: 生物本能、早期的依附困難、防衛(wèi)機(jī)制、客體關(guān)系與自體的困擾。簡(jiǎn)言之，癥狀行為代表著某些意涵。

   行為的意涵很少像前面女醫(yī)師的例子那樣地直接了當(dāng)，通常，一個(gè)簡(jiǎn)單的行為或癥狀同時(shí)有好幾種功能，而且化解了許多種困擾。如謝伍德(Sherwood 1969)所指出：“佛洛伊德確信，行為的緣由同時(shí)是復(fù)雜(多重決定因素)且多樣的(從同時(shí)有好幾組必要條件共存可看出)。” 換言之，在某些時(shí)候，心靈內(nèi)在某些因素的特定組合造成行為或癥狀，但是在其他情況下，這些行為或癥狀則是由其他多種致病因素所共同產(chǎn)生。因此，我們可以這樣說(shuō):從精神動(dòng)力的觀點(diǎn)來(lái)看，人類(lèi)行為可以定義為諸多彼此沖突矛盾之力量的*后產(chǎn)物，這些力量發(fā)揮出各式各樣的功能，同時(shí)可以滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)以及無(wú)意識(shí)里的需求。

   精神決定論的原則，固然是個(gè)基本觀念，但有兩件事必須特別留意。首先，并非所有的行為或癥狀都是無(wú)意識(shí)因素所決定的。當(dāng)一位阿茲海默癥的患者忘了太太的名字，這恐怕不是什么語(yǔ)誤現(xiàn)象的表現(xiàn)。當(dāng)一位罹患部分復(fù)雜型癲癇的病人，在癲癇發(fā)作的前兆中如同儀式一般地反復(fù)扣上及解開(kāi)鈕扣時(shí)，可能是顳葉的病灶引發(fā)了這個(gè)癥狀。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師所擔(dān)負(fù)的職責(zé)，是去厘清哪些行為或癥狀可以或不可以用精神動(dòng)力因素來(lái)解釋。第二個(gè)要注意的地方，是曾有病人聲稱(chēng)他們是無(wú)意識(shí)力量下無(wú)辜的受害者，所以他們一點(diǎn)也不想努力去改變他們的行為；然而，在精神決定論的概念架構(gòu)下，人是有選擇權(quán)的，即使意識(shí)的力量可能比我們所期待的要小，但在癥狀恢復(fù)的歷程中，它卻可能是關(guān)鍵性的要素。動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師必須小心的，是那些訴諸精神決定論而一直處于生病狀態(tài)的病人。

過(guò)去是現(xiàn)在的序曲

   動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)的第四項(xiàng)原則為，嬰兒與孩童時(shí)期的經(jīng)驗(yàn)，是造就成年后性格關(guān)鍵性的決定因素。套用華茲華斯簡(jiǎn)練的詩(shī)句，即:孩童為成人之父。( The child is father of the man.）在病人談及孩童時(shí)期的回憶時(shí)，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師會(huì)豎起耳朵仔細(xì)聆聽(tīng)，并意會(huì)到這些經(jīng)驗(yàn)可能在當(dāng)下的困擾中扮演著關(guān)鍵性的角色。的確，以動(dòng)力取向的觀點(diǎn)來(lái)看，病因與致病機(jī)轉(zhuǎn)往往與孩童時(shí)期的事件有關(guān)。在某些病例中，明顯的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)，例如亂倫或身體虐待，造成了成人人格上的障礙；然而更常見(jiàn)的情形是，長(zhǎng)期且反復(fù)出現(xiàn)在家庭當(dāng)中的互動(dòng)模式，反而是更重要的致病因素。

   精神動(dòng)力的觀點(diǎn)也考量到以下事實(shí):嬰兒和孩童是透過(guò)高度主觀的篩選方式來(lái)感知周遭環(huán)境，有可能因此而扭曲了周?chē)宋锏恼鎸?shí)面貌。同樣地，有些孩子天生在體質(zhì)上就很難帶，不管他們的父母多么有能力。研究顯示，新生兒會(huì)表現(xiàn)出幾種不同的天生氣質(zhì)。有些精神疾病之所以會(huì)發(fā)生，有可能與孩子的氣質(zhì)和養(yǎng)育者的氣質(zhì)之間是否“適配”有關(guān)。一個(gè)極度躁動(dòng)的小孩如果有位冷靜沉著的母親，則可能會(huì)變得相當(dāng)不錯(cuò)，但若是遇上一位過(guò)度緊張的母親，則可能會(huì)表現(xiàn)得很糟。這種“適配度”的模型架構(gòu)，可以避免把孩子的精神困擾怪罪到父母或小孩任何一方身上。

   對(duì)動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，孩童時(shí)期的發(fā)展理論永遠(yuǎn)是*重要的。佛洛伊德假設(shè)孩童在性成熟的路上，會(huì)經(jīng)過(guò)三個(gè)主要的心性期，其中每一個(gè)(口腔期、肛門(mén)期與性器期) 都各自連結(jié)到身體的某個(gè)部位，佛洛伊德認(rèn)為，這些部位就是孩童的原欲(libido)或是性能量所著重之處。當(dāng)遭受到環(huán)境中的創(chuàng)傷，或是本身體質(zhì)使然，或兩者皆有的情況下，孩童可能會(huì)在發(fā)展上停滯于口腔期或肛門(mén)期，進(jìn)而造成這兩者持續(xù)到成人生活的固著現(xiàn)象。當(dāng)遭受壓力時(shí)，這個(gè)成人可能就會(huì)退化到更原始的發(fā)展階段去，而顯現(xiàn)出在那個(gè)時(shí)期用來(lái)滿(mǎn)足原欲的心理結(jié)構(gòu)。雖然佛洛伊德是根據(jù)成年病人在接受精神分析時(shí)的報(bào)告，而回溯性地重建出兒童期的發(fā)展歷程，其后的精神分析研究者，則前瞻性地采取直接觀察嬰兒與孩童來(lái)詳加研究。這些理論會(huì)在第二章里更詳細(xì)地討論到。

  這種精神動(dòng)力式的發(fā)展論點(diǎn)，近來(lái)被一般遺傳化約論的風(fēng)潮所挑戰(zhàn)。人類(lèi)基因體的解碼是科學(xué)上的重大突破；然而，把基因體就等同于人性的這股趨勢(shì)，卻讓人頗為不安。生命倫理學(xué)家艾力克?莫倫曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)，個(gè)人的身分認(rèn)同并不就等于基因體的特征，同卵雙胞胎雖然有完全相同的基因組合，但卻是迥然不同的兩個(gè)個(gè)體。所幸，這種化約論的風(fēng)潮已經(jīng)有所收斂，因?yàn)橐延械赂咄氐目茖W(xué)家強(qiáng)調(diào)基因會(huì)不斷地與環(huán)境交互作用，DNA不能決定我們的命運(yùn)。就如羅賓森所說(shuō): “我們現(xiàn)在研究基因的深入程度，已足以將‘先天還是后天’的這種爭(zhēng)論拋在腦后。事實(shí)很明顯: DNA是遺傳而來(lái)的，同時(shí)它也會(huì)受到環(huán)境的影響?！泵艿氖?，當(dāng)代的遺傳研究與關(guān)于大腦可塑性的研究顯示出，在人的一生當(dāng)中，基因不斷地受到環(huán)境訊息的高度調(diào)控。個(gè)體的遺傳體質(zhì)不只會(huì)影響到他(她)所得到的教養(yǎng)方式，來(lái)自于成長(zhǎng)環(huán)境中父母和其他角色對(duì)個(gè)體發(fā)展歷程的影響，也會(huì)倒過(guò)來(lái)左右基因體所轉(zhuǎn)錄出來(lái)的訊息。皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的神經(jīng)鍵結(jié)，會(huì)因?yàn)榘l(fā)展中個(gè)體的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)而形成相應(yīng)的神經(jīng)回路，由于刺激與環(huán)境會(huì)造成情緒與記憶兩者之間產(chǎn)生固定的鍵結(jié)模式，所以如此一來(lái)兩者就連結(jié)起來(lái)了。這種發(fā)展的模式常被總括為：“一起被啟動(dòng)的神經(jīng)元，就會(huì)連結(jié)在一起。”

   關(guān)于靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的研究，*能呈現(xiàn)出環(huán)境作用可以壓過(guò)遺傳體質(zhì)的影響。蘇厄米研究發(fā)現(xiàn)，由母猴所撫育長(zhǎng)大的幼猴群中，約有20% 的幼猴在與母猴短暫分離的情況下皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素的濃度會(huì)升高，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)憂(yōu)郁反應(yīng)與正腎上腺素代謝增強(qiáng)的情形，這種易感的個(gè)性似乎是遺傳而來(lái)的。然而，把這些天生易感的幼猴交給猴群中特別具有母性的雌猴來(lái)?yè)嵊龝r(shí)，這些幼猴的分離焦慮消失了，*終還一躍成為猴群中的領(lǐng)導(dǎo)階層，這暗示著，這些“超級(jí)媽媽”可以將這些幼猴與生俱來(lái)的敏感性，導(dǎo)向具有適應(yīng)性的方向，而讓它們對(duì)社會(huì)信息的靈敏度遠(yuǎn)高于其他猴子，同時(shí)，它們對(duì)于這些信息的反應(yīng)方式也使得它們更具優(yōu)勢(shì)。

   自然環(huán)境中的恒河猴群里，約有5%到10 % 的猴子在和其他同類(lèi)互動(dòng)時(shí)，顯得非常沖動(dòng)、橫沖直撞與過(guò)度具有攻擊性。恒河猴的基因和人類(lèi)基因的相似度達(dá)95% ，和人類(lèi)一樣，它們的沖動(dòng)攻擊性也與血清素系統(tǒng)活性的指標(biāo)有所關(guān)聯(lián)，在腦脊髓液中的5-HlAA濃度，與沖動(dòng)攻擊性之間，呈現(xiàn)反比的關(guān)系。然而，產(chǎn)生沖動(dòng)攻擊行為模式的先天傾向，可以顯著地被帶有社交依附關(guān)系的早期經(jīng)驗(yàn)所調(diào)控。那些由同儕所撫養(yǎng)長(zhǎng)大的猴子，和由母猴養(yǎng)大的猴子相較之下，腦脊髓液中5-HlAA的濃度始終呈現(xiàn)較低的情形。

   血清素運(yùn)轉(zhuǎn)子基因(5HTT)，在啟動(dòng)子（promoter)區(qū)域呈現(xiàn)一種基因長(zhǎng)度的變異性，造成5 HTT的表現(xiàn)有種對(duì)偶基因上的變異。相較于“長(zhǎng)型”對(duì)偶基因(LL)，“短型”對(duì)偶基因(LS)會(huì)造成5HTT啟動(dòng)子的轉(zhuǎn)錄活性較低，而5 HTT 較不活躍的表現(xiàn)則導(dǎo)致血清素系統(tǒng)功能下降。班奈特等人發(fā)現(xiàn)，由母猴養(yǎng)大的猴子，其5-HIAA濃度不隨5HTT本身的功能狀態(tài)而有所差異，但是對(duì)于由同儕撫養(yǎng)長(zhǎng)大的猴子來(lái)說(shuō)，對(duì)偶基因?yàn)槎绦?LS)的猴子，與長(zhǎng)型(LL)的猴子相比，腦脊髓液中5-HlAA的濃度明顯較低。因此，由母猴養(yǎng)大的經(jīng)驗(yàn)，似乎可以抵消掉短型對(duì)偶基因(LS)對(duì)血清素代謝的不良效應(yīng)。相反地，由同儕帶大、且為短型對(duì)偶基因(LS)的猴子，與同樣由同儕帶大、但為長(zhǎng)型對(duì)偶基因(LL)的猴子相較之下，沖動(dòng)攻擊性顯然高出很多，后者的沖動(dòng)攻擊性則與不論長(zhǎng)型(LL)還是短型(LS)對(duì)偶基因、均由母猴帶大的猴子相差無(wú)幾。這再一次顯示出，母親撫養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)真有緩沖、抵消的效應(yīng)。

   腦脊髓液中5-HlAA濃度比較低的恒河猴，在所謂“快樂(lè)時(shí)光”的情境下，由實(shí)驗(yàn)者提供酒精濃度7% 、具有甜味的飲料時(shí)，會(huì)喝下較多的酒精飲料，此時(shí)，母親撫育經(jīng)驗(yàn)的緩沖效果，更是驚人地反映出環(huán)境因素對(duì)基因的影響程度。由同儕帶大且為短型對(duì)偶基因(LS)的猴子，比長(zhǎng)型對(duì)偶基因(LL)的猴子喝下更多的酒精飲料；但在由母猴帶大的猴子當(dāng)中，情況卻剛好顛倒過(guò)來(lái)，反而是短型對(duì)偶基因(LS)比長(zhǎng)型對(duì)偶基因的飲酒量來(lái)得少。研究者結(jié)論道，在早年撫育經(jīng)驗(yàn)不良的猴子當(dāng)中，短型的5HTT基因極可能會(huì)造成精神病理的產(chǎn)生，然而，在早期與母親之間有安穩(wěn)依附關(guān)系的猴子當(dāng)中，同樣的基因型卻可以增加猴子的適應(yīng)能力。

   在一系列的研究中，米內(nèi)與其同僚證實(shí)，那些特別照顧幼鼠的母鼠，在撫育幼鼠的時(shí)候更常表現(xiàn)出幫忙理毛與舔小鼠的行為，會(huì)使得它們的幼鼠終其一生免于壓力的不良影響。這種輕舐小鼠與幫忙理毛的行為，可以使小鼠調(diào)控類(lèi)皮質(zhì)糖受體的基因表現(xiàn)出更高的活性，連帶地也壓抑了某些調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素促泌素的生成基因。更令人詫異的是，這些由常常理毛與輕舐小鼠的母鼠所養(yǎng)大的雌性小鼠，在長(zhǎng)大之后，本身也常常表現(xiàn)出同樣幫小鼠理毛與經(jīng)舐小鼠的行為；而由較少出現(xiàn)舔舐與理毛行為的母鼠所生下的小鼠，如果是交給較常有這些行為的母鼠來(lái)?yè)嵊?，則這些小鼠日后也會(huì)經(jīng)常表現(xiàn)出幫忙舔舐與理毛的行為，這種母職行為會(huì)一代傳一代，但是老鼠的基因體本身并不需要有什么改變。因此，這種傳遞現(xiàn)象通常被稱(chēng)為非基因?qū)哟蔚男揎椈蚓幣抛饔?，是與DNA的甲基化(methylation)程度之變化有關(guān)。

   許多上述這些有關(guān)基因與環(huán)境交互作用的動(dòng)物研究，在人類(lèi)身上也得到同樣的結(jié)果。動(dòng)物研究的結(jié)果顯示出基因的表現(xiàn)要透過(guò)某些特定環(huán)境因素的影響，但必須在特定的時(shí)間內(nèi)才有作用。研究者也在人類(lèi)身上發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的現(xiàn)象，就是人類(lèi)的發(fā)展也有關(guān)鍵期，與腦部成熟的過(guò)程中產(chǎn)生重大結(jié)構(gòu)改變的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。舉例來(lái)說(shuō)，布雷門(mén)等人發(fā)現(xiàn)到，曾在童年時(shí)期遭受身體或性虐待的成年創(chuàng)傷后壓力疾患患者，與配對(duì)的對(duì)照個(gè)案相較之下，左側(cè)海馬體體積有縮減的情形，也就是大腦發(fā)展進(jìn)入穩(wěn)定期之后才產(chǎn)生創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可能會(huì)造成一種退化現(xiàn)象，使得神經(jīng)功能與結(jié)構(gòu)退回到較早期的形態(tài)。

   在本書(shū)第十七章中將會(huì)談到，瑞斯等人曾給發(fā)現(xiàn)，父母對(duì)待孩子的方式會(huì)使原本已有遺傳易感性的個(gè)體，表現(xiàn)出反社會(huì)的表現(xiàn)型行為。同樣地，害羞膽怯的特質(zhì)，也需要環(huán)境刺激作用在遺傳的易感性之上時(shí)，才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)；至于社交畏懼癥，也可能有相同的情況。在第九章中將更完整地討論這種現(xiàn)象。

   馮納基等人的論點(diǎn)，更使得這種基因－環(huán)境的交互作用益發(fā)錯(cuò)綜復(fù)雜。他們認(rèn)為，孩童所體驗(yàn)到的周遭環(huán)境刺激，在從基因型(genotype)到表現(xiàn)型(phenotype)的過(guò)程中，扮演著有如過(guò)濾器的角色。他們提出以下的理論，認(rèn)為孩童理解社交環(huán)境的方式，是基于與照護(hù)者之間依附關(guān)系的特性，然后再形成自己與他人的內(nèi)在表征，之后再對(duì)基因*終如何表現(xiàn)產(chǎn)生極大的影響。換句話(huà)說(shuō)，消化與理解在社交環(huán)境中發(fā)生了什么事，可以有助于判定某個(gè)特定的環(huán)境事件是否會(huì)造成創(chuàng)傷、以及是否會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的致病效應(yīng)。作者們也提供了初步的資料來(lái)左證他們的假說(shuō)。