《動力取向精神醫(yī)學(xué)》**章　動力取向精神醫(yī)學(xué)的基本原則2

移情

   孩童時期的心理組成模式會一直持續(xù)到成人生活中，這就是暗示說，往昔會在當(dāng)下不斷重演。*引人注目的例證，或許就是移情(transference)這個精神動力學(xué)的核心概念了，在移情作用下，病人會把醫(yī)師視為自身過往經(jīng)驗中的某個重要人物。這個昔日角色的特質(zhì)被放到了醫(yī)師身上，而病人對醫(yī)師的感覺也會如同他(她)對這個角色的感覺一樣。病人無意識地重演(reenact)了過往的人際關(guān)系，卻不記得曾經(jīng)有過這樣的關(guān)系，當(dāng)他(她)在治療當(dāng)中如此表現(xiàn)的同時，也為過往的人際關(guān)系提供了豐富的信息。

   雖然移情的概念主是用在精神分析與心理治療當(dāng)中，但也可以推廣到一般的治療關(guān)系里，就如布雷納所說的：“每一個客體關(guān)系，都是*初決定性的孩童期依附關(guān)系的再一次重新扮演……。移情是無所不在的，在每一個精神分析情境里都會發(fā)生，因為，每當(dāng)遇上某個對我們而言具有分量的人物時，它都會產(chǎn)生?！苯鼇?，我們對移情有了更進(jìn)一步的了解，就是臨床工作者真實的個人特質(zhì)也會影響到移情的特性，換言之，如果治療師是沉默、與病人疏離的，則病人就會產(chǎn)生視治療師為冷漠、疏遠(yuǎn)和只會袖手旁觀的移情感受。縱使移情有一部分可能是源自于童年早期的依附關(guān)系，但它也會受到治療師實際行為表現(xiàn)的影響。因此，臨床情境下的每一段關(guān)系，都是真實關(guān)系與移情現(xiàn)象這兩者的混合體。

   有些精神分析師主張移情有兩個向度: 一、重復(fù)的向度：病人既害怕、又期待分析師會如同父母那樣地對待他，以及二、自體客體的向度：病人渴望得到療愈性或矯正性的體驗，那是他在孩童時期所缺乏的。這些移情的向度，會在病人的經(jīng)驗世界里前前后后地來回出現(xiàn)。

   動力取向的精神科醫(yī)師深深了解移情作用是無所不在的，同時也體認(rèn)到在病人和治療者的關(guān)系當(dāng)中，病人所主訴的人際關(guān)系困擾同樣也會出現(xiàn)。動力精神醫(yī)學(xué)中醫(yī)病關(guān)系的獨到之處，并非是移情作用的存在，而是體會到移情代表一種需要被進(jìn)一步了解的治療題材。當(dāng)動力取向的精神科醫(yī)師被病人惡毒地漫罵不休的時候，他不會像病人生活當(dāng)中的其他人那樣氣急敗壞地排斥病人；相反地，他會試著去弄清楚病人當(dāng)下是在重復(fù)哪一段昔日的關(guān)系，并且反思自己的何種特質(zhì)亦是促成此一境況重現(xiàn)的原因。從這種角度來看，動力取向的精神科醫(yī)師之所以為動力取向并非取決于他做了什么，而是他有所不為。

   從神經(jīng)科學(xué)的觀點來看，我們認(rèn)為移情是關(guān)乎于內(nèi)在的客體表征，且被治療師的真實特質(zhì)所引發(fā)。表征就如同神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)一般地存在著，可以一個接一個地被啟動，當(dāng)治療師的某個特性使病人憶起留存在他的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中、與某人相似的特征時，這些表征就好像是誘發(fā)電位一樣地被觸發(fā)了。當(dāng)一個年輕人求助于一位年老的男性治療師，這位治療師的胡子使病人想起了他同樣有著大胡子的父親，于是，該病患便開始用如同與父親相處一般的方式與治療師互動。從神經(jīng)科學(xué)的觀點來看，在移情作用中，我們對事物的預(yù)期，可以和視神經(jīng)穿出眼球時所留下的那個視盲點(blind spot)相比擬，縱然視野里有這么一個“破洞”存在，我們會用預(yù)期看到的影像來填補(bǔ)它。在發(fā)展關(guān)于自我與他人的內(nèi)在表征(它們與情緒狀態(tài)連結(jié)在一起)時，右側(cè)的視額葉皮質(zhì)被認(rèn)為扮演了重要的角色。在這個腦區(qū)，來自皮質(zhì)下、關(guān)于動機(jī)與情緒狀態(tài)的訊息，與來自皮質(zhì)、有關(guān)外在環(huán)境的訊息，兩者交會在一起，因此，產(chǎn)生內(nèi)在表征的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從該處腦區(qū)接收到許許多多被轉(zhuǎn)譯的訊息。

反移情

   所有從事動力精神醫(yī)學(xué)的實務(wù)工作者共同認(rèn)可的一項中心要旨是: 基本上，我們和病人的相似之處遠(yuǎn)比相異之處要來得多；病態(tài)的心理機(jī)制，其實不過是正常發(fā)展功能所援引的相同原則再加以延伸罷了。醫(yī)病雙方都是凡人，就如同病人有移情一樣，治療者也有反移情。因為每一個眼下的關(guān)系，都是過往關(guān)系的新近增添物，所以說精神科醫(yī)師的反移情和病人的移情基本上是完全相同的歷程(兩者都是無意識地將他人視為昔日的某人)，也是合乎邏輯的。

   自反移情概念之肇始，業(yè)已歷經(jīng)了可觀的演進(jìn)。佛洛伊德的狹義看法認(rèn)為反移情是分析師對病人的移情，或是分析師對病人移情作用的反應(yīng)。這概念所隱含的想法，是指源自于分析師無意識中尚未消解的內(nèi)在沖突浮現(xiàn)了出來。然而，溫尼科特卻在治療精神病病人以及嚴(yán)重人格疾患患者的時候，注意到另一種不同形式的反移情，他稱之為客觀的恨（objective hate），因為它不是來自治療者尚未消解的無意識沖突，反而是治療者在病人無法無天的時候一種自然的反應(yīng)，基本上是客觀的、幾乎每個人都會有的相似反應(yīng)，是被病人找碴一般的行為所挑起。

   后者這種廣義的反移情，是指治療師面對病人時，有自覺且適切合宜的所有情緒反應(yīng)，正如克恩伯格所預(yù)料的，這種定義愈來愈被廣為接受，尤其因為它正好描繪出嚴(yán)重人格疾患之治療的獨特之處，而治療這類病人也愈來愈成為動力取向精神科醫(yī)師主要的工作內(nèi)容之一。這個定義有助于減輕反移情一詞所具有的輕蔑意涵，即治療者身上也有尚未化解的困擾、也需要被治療，同時用另一觀念來取代它：視反移情為一種重要的診斷與治療工具，可以把許許多多有關(guān)病人內(nèi)在世界的事透露給治療者。

   反移情的定義還在演化當(dāng)中，目前，它通常被認(rèn)為同時含有狹義且極端、和廣義而獨特這兩種特征。大多數(shù)的理論觀點都視反移情為一種發(fā)生在臨床工作者身上，醫(yī)病雙方共同創(chuàng)造出來的反應(yīng)，一部分是來自臨床工作者過往經(jīng)驗的作用，另外一方面則有一部分是被病人行為誘發(fā)的感受。某些情況下臨床工作者本身的因素占絕大部分，而非病人；但在另一些情況下則剛好相反。反移情可以提供寶貴的資料，讓我們得以了解病人的內(nèi)在世界，但同時也是治療的一項阻礙。

阻抗

   動力精神醫(yī)學(xué)的*后一項重要原則是病人期望保持現(xiàn)狀，并會和治療者努力想要給予病人的洞見與促使其改變的意圖相對抗。佛洛伊德在早年關(guān)于治療技巧的著作中，已經(jīng)注意到這股強(qiáng)大無比的反抗力量：“治療當(dāng)中，阻抗(resistance)亦步亦趨、如影隨形。病人的每一個自由聯(lián)想、每一個在治療當(dāng)中的舉動，都必定會受到阻抗的影響，并且代表了兩股力量折沖之后的妥協(xié)結(jié)果，即努力要康復(fù)的力量，以及與其對抗的力量。”就和移情現(xiàn)象一樣，對治療的阻抗也是無所不在的，而且可以用很多方式來表現(xiàn)，包括遲到、不肯服藥、忘了精神科醫(yī)師所給的建議或詮釋、在治療會談中不說話、在會談中只談無關(guān)緊要的小事，或者是忘記付治療費等等，略舉數(shù)隅如上。阻抗可以是有意識的、前意識的或無意識的，所有阻抗的共同之處，是試圖避開不愉快的感受，不論這個感受是憤怒、罪咎、痛恨、愛(如果是對一個不能去愛的對象，例如治療師)、妒忌、羞愧、哀慟、焦慮，或者是揉合了以上某些情緒。

   阻抗捍衛(wèi)著病人的疾病。在動力取向的治療中病人所獨具的防衛(wèi)機(jī)制，就是在那些不愉快的感覺浮現(xiàn)臺面的時候，用來抵擋住這些感覺的。事實上，我們也可以把阻抗定義為: 在精神動力治療中，病人所展現(xiàn)出來的防衛(wèi)機(jī)制。阻抗和防衛(wèi)機(jī)制的差異，僅僅只在于前者可以被觀察到，而后者則是推敲出來的。防衛(wèi)與阻抗的強(qiáng)度理所當(dāng)然地與潛藏沖動的強(qiáng)度成正比，就如愛默森所說:“當(dāng)他高聲說著自己是多么正直可靠的時候，我們更要趕快算算被他摸走了幾根湯匙。”

   動力取向的精神科醫(yī)師會預(yù)料到病人對治療的阻抗，心中做好準(zhǔn)備，在療程中一點一滴地處理它。當(dāng)病人不遵從所開立的處方時，其他的治療者可能會勃然大怒，然而，讓動力取向的精神科醫(yī)師深感好奇的是，病人的阻抗是在保護(hù)著什么?病人是在上演哪一出過往的腳本?縱然說“阻抗是一種妨礙”的這種觀點，暗示說要移除它才能進(jìn)行治療，然而，從更廣闊的層面來說，在許多案例中去了解阻抗本身就是一種治療。佛洛伊德傾向用阻抗來指涉兩種現(xiàn)象；一、阻礙病人自由聯(lián)想的絆腳石，與二、來自病人往昔的重要內(nèi)在客體關(guān)系，借著阻抗，而移轉(zhuǎn)并顯現(xiàn)在當(dāng)下與治療者之間的關(guān)系里。病人阻抗的方式，也可能是透過重新制造出如同過去一樣的關(guān)系，而影響到諸多現(xiàn)今的關(guān)系。舉例來說，在童年時期不斷反抗父母的病人可能會無意識地與醫(yī)師作對，在其他的權(quán)威性角色面前亦如斯表現(xiàn)；動力取向的臨床工作者會幫助病人明了、意識到自己的這些行為模式。