《動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)》**章動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的基本原則3

   神經(jīng)生物學(xué)與心理治療

   精神動(dòng)力取向的心理治療，是動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師之所以被稱為動(dòng)力取向所不可或缺的一部分。近年來，神經(jīng)生物學(xué)上的發(fā)現(xiàn)以非凡的速度添增了我們對心理治療的知識與了解。以下對這些發(fā)現(xiàn)作一番回顧，更可以突顯出心理治療對大腦有不可磨滅的影響，不能只是被當(dāng)作控制住病人，或只是提供溫和的再保證而已。

   在一系列的創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)中，肯德爾(2000年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主)使用海蝸牛（又稱海兔)為研究動(dòng)物，證實(shí)了環(huán)境中的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)調(diào)節(jié)基因的表現(xiàn)，使神經(jīng)突觸產(chǎn)生持續(xù)不斷的改變與增強(qiáng)。在這種動(dòng)物身上，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)使突觸的數(shù)目增加兩到三倍，因此肯德爾推論，心理治療也可能造成腦中的突觸有類似的變化。心理治療師的看法是認(rèn)為，心理治療的介入可以重塑自體與客體表征；同樣的道理，肯德爾認(rèn)為大腦本身也是個(gè)具有可塑性、能靈活變化的構(gòu)造。如果把心理治療當(dāng)成是一種學(xué)習(xí)，那么心理治療中所產(chǎn)生的學(xué)習(xí)歷程也可以改變基因的表現(xiàn)，從而修改了突觸連結(jié)的強(qiáng)度?；虻男蛄校簿褪腔蚬δ艿哪０?，是無法被環(huán)境經(jīng)驗(yàn)所改變的，但是基因的轉(zhuǎn)錄功能——基因指揮制造某種特定蛋白的能力——當(dāng)然會(huì)被環(huán)境因素所影響與調(diào)節(jié)。

   精神動(dòng)力取向心理治療之不可或缺的一部分，是病人對自己的困擾產(chǎn)生洞見。直到*近，就神經(jīng)學(xué)上的變化而言，獲得洞見的過程仍然是一個(gè)迷。*近由喬—畢曼等人所做的研究開始對此一過程的了解投下一線曙光。他們利用功能性核共振造影與頭皮腦電波圖的資料，發(fā)現(xiàn)到在我們獲得靈光一閃的洞見以及非洞見型的理解時(shí)，兩者所涉及的大腦區(qū)域是有所差異的。研究個(gè)案如果答對了研究者所問的問題，緊接著請他們指出是否因?yàn)樗麄兡軌蛲耆床爝@個(gè)問題所以才答對時(shí)，磁共振造影顯示出，相對于那些不了解問題但仍猜對的情況，研究個(gè)案因?yàn)榱私鈫栴}才回答正確時(shí)，右側(cè)大腦半球的前上側(cè)顳葉腦回有活性增加的情形。頭皮腦電波圖也顯示出，在因?yàn)榱私鈫栴}所以回答正確的前0.3秒，同一個(gè)腦區(qū)的神經(jīng)活性有突發(fā)性的高頻記錄。因此，治療中靈光一現(xiàn)的洞見可能是反映出某種特定的神經(jīng)活性，就發(fā)生在原本混沌不明的因果關(guān)系突然變得清晰可解的時(shí)候。

   芬蘭的研究者發(fā)現(xiàn)，精神動(dòng)力取向治療對于血清素的代謝有顯著的影響。一位同時(shí)患有邊緣性人格疾患與憂郁癥的二十五歲年輕男性，在開始為期一年的心理治療之前，接受單光子電腦斷層掃描(SPECT)攝影術(shù)，另一位有類似困擾的男性也進(jìn)行了同樣的檢查，但并未接受心理治療或任何其他治療。與十位正常對照個(gè)案相較之下，*初的SPECT顯示兩位病人在內(nèi)側(cè)前額葉與丘腦部位的血清素回收情形都明顯下降。在一年的心理治療之后，接受治療的病人再次進(jìn)行SPECT 檢查，發(fā)現(xiàn)血清素的回收情形恢復(fù)正常，但是沒有接受心理治療的病人則不然，仍有明顯下降的情形。由于接受心理治療的那位病人并未并用藥物治療，所以這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)暗示，動(dòng)力取向的治療本身可能使血清素的代謝得以回復(fù)正常。

   在精神醫(yī)學(xué)里，并用心理治療與藥物治療這兩者是愈來愈常見了，因?yàn)殛懤m(xù)有證據(jù)顯示，在許多情形下，合并治療比單一治療的效果要來得好。因?yàn)檫@兩種治療都會(huì)影響到大腦，所以嚴(yán)格來說都是生物學(xué)療法，然而兩種治療的效應(yīng)可能是發(fā)生在截然不同的腦區(qū)。郭達(dá)坡等人為17位未服藥的單極性憂郁癥(unipolar depression)病人進(jìn)行PET (正子斷層造影)檢查，在十五到二十次的認(rèn)知行為治療療程前、后各做一次，然后把掃描結(jié)果和另一群總數(shù)13 位對paroxetine(一種抗郁藥物)的藥物治療有反應(yīng)的憂郁病人比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理治療似乎可以在藥物治療發(fā)揮作用的腦區(qū)之外的地方造成影響。心理治療相關(guān)的變化，是前側(cè)扣帶(anterior cingulate)與海馬體的代謝活性增加，而背側(cè)、腹側(cè)與內(nèi)側(cè)的額葉代謝活性下降。相較之下，paroxetine相關(guān)的變化，則是前額葉皮質(zhì)的代謝活性增加，而腦干與膝下扣帶(subgenualcingulate)的代謝活性下降。簡言之，心理治療似乎是以“從上而下”的方式產(chǎn)生作用，而藥物則是“由下而上”。

   關(guān)于心理治療實(shí)務(wù)的一項(xiàng)汙名烙印，是尋求心理治療的病人并非真正感受到痛苦，而只是“擔(dān)心過度的正常人”罷了，然而，關(guān)于社交失落感的神經(jīng)生物學(xué)研究成果，卻顯示出根本不是這么一回事。艾森伯格等人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)FMRI 的研究，去檢驗(yàn)有關(guān)于社會(huì)隔絕的神經(jīng)學(xué)變化：他們的假設(shè)是，社交失落的痛苦所引發(fā)的腦部變化，與身體疼痛所造成的變化相似。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)于身體疼痛的相關(guān)研究結(jié)果，被社會(huì)隔絕或被排斥的感受會(huì)活化同樣的腦區(qū)。舉例來說，我們已知前側(cè)舌葉皮質(zhì)是與身體疼痛有關(guān)的腦區(qū)，在研究中發(fā)現(xiàn)，因社會(huì)隔絕的感受而引發(fā)了強(qiáng)烈的社交苦惱時(shí)，這個(gè)區(qū)域也成正比地被活化。潘克賽在一篇針對此研究的評論中寫道：“縱貫古今，詩人寫下諸多有關(guān)心碎之痛的作品。現(xiàn)在，詩人們對人類處境的這種洞察，似乎終于得到了神經(jīng)生理學(xué)研究的支持。”

   此外，情緒之苦痛和感覺器官的疼痛也可能完全是兩碼子事。辛格等人以實(shí)驗(yàn)方式來記錄大腦活動(dòng)，先給予自愿受試者疼痛刺激，然后讓自愿受試者所愛之人也在同一個(gè)房間里承受相同的疼痛刺激，且讓受試者目睹，然后比較這兩種情況下受試者的大腦活動(dòng)。fMRI 的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試者兩側(cè)的前側(cè)島腦(anterior insula)以及向嘴側(cè)的前側(cè)扣帶皮質(zhì)，在看到心愛的人承受痛苦的時(shí)候有神經(jīng)活化的表現(xiàn)，但是這些腦區(qū)在受試者自身接受疼痛刺激的時(shí)候，卻沒有起變化。因此，就像所有優(yōu)秀的治療師都知之甚詳?shù)?，在感受到病人奮力掙扎的情感之苦時(shí)，這種痛苦和來自感覺器官的疼痛感是截然不同的。研究者結(jié)論道，這種將感覺層面與情感層面的痛苦彼此分離開來的能力，使我們在同理他人時(shí)，可以憑著這個(gè)系統(tǒng)，而重現(xiàn)他人的內(nèi)在身體狀態(tài)與主觀感受。

   以上對有關(guān)心理治療的新近神經(jīng)生物學(xué)研究所做的一番簡短回顧，又引領(lǐng)我們回到本章節(jié)*開頭的地方所提到的心—腦兩難問題。縱然我們已了解，在生物學(xué)因素產(chǎn)生癥狀的情況下，情緒會(huì)引發(fā)相關(guān)腦區(qū)的變化，但這絕非意昧著個(gè)體基于過去經(jīng)驗(yàn)、對生活事件所賦予的個(gè)人意義與主觀詮釋，其重要性就因此而減損。在動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)中，我們要把病因與意義這兩者區(qū)別開來，若喪失了意義的層面，精神醫(yī)學(xué)就變成有腦無心/愚昧無比(mindless)了。既有的精神動(dòng)力內(nèi)在沖突可能會(huì)依附在生物層面導(dǎo)致的癥狀之上，結(jié)果是癥狀本身經(jīng)常變成了表達(dá)內(nèi)在沖突的媒介?？梢源蜻@樣的比方:把鐵屑放在一張紙上，紙底下有個(gè)磁鐵，則紙張表面的鐵屑所排成的形狀和移動(dòng)的方向，會(huì)受到底下磁鐵的控制；同樣地，精神動(dòng)力的議題也經(jīng)常會(huì)依照其自身的意志，而借用這一股如磁鐵般的生物驅(qū)力。在精神分裂癥患者身上，幻聽的產(chǎn)生有一部分是因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的變化所造成，然而，幻聽的內(nèi)容通常會(huì)因?yàn)椴∪说木駝?dòng)力內(nèi)在沖突，而有其特定的意義。

    當(dāng)代精神醫(yī)學(xué)中，動(dòng)力取向精神科醫(yī)師扮演的角色

   動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虼蟠笸卣古R床工作者的**能力。動(dòng)力取向的一個(gè)實(shí)質(zhì)好處，就是注意到人格因素在疾病所扮演的角色。事實(shí)上，人格及其對病人所造成的影響是動(dòng)力取向精神科醫(yī)師所專長的一個(gè)主要領(lǐng)域。裴利等人相當(dāng)具有說服力地主張，因?yàn)闆]有一種治療不會(huì)牽涉到病人人格的處理與調(diào)適，因此，精神動(dòng)力取向的評估是適用于所有病人的，絕不僅限于那些被轉(zhuǎn)介來做長期精神分析式心理治療的病人而已。因性格使然對治療的阻抗，經(jīng)常會(huì)破壞掉治療，即使是精心設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃也一樣不能幸免。癥狀深植于性格結(jié)構(gòu)當(dāng)中，因此，動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師體認(rèn)到，在許多案例中，若不先處理性格結(jié)構(gòu)，是不可能治療到癥狀的。

  病人無法遵從藥物治療醫(yī)囑的原因，通?？梢砸姥魄?、反移情與阻抗等這些傳統(tǒng)的思考路線來理解。關(guān)于動(dòng)力取向藥物治療的文獻(xiàn)，已是汗牛充棟，同時(shí)，藥物的精神動(dòng)力意涵可能會(huì)對藥物處方之遵從度造成嚴(yán)重的阻礙，這一點(diǎn)已得到廣泛的共識。在第五章，我會(huì)更詳盡地討論到藥物治療的動(dòng)力學(xué)考慮。

   并非每一位精神科病人都需要?jiǎng)恿θ∠虻闹委煛Ｄ切λ幬?、電痙攣治療、短期心理治療或是行為減敏感法反應(yīng)良好的病人，可能不需要求助于動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師。和其他學(xué)派的精神醫(yī)學(xué)一樣，動(dòng)力取向的精神治療并不能有效地處理所有的精神疾病或病人。

   或許，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膭?dòng)力取向治療應(yīng)該保留給那些需要它的病人，或是在所有其他療法都罔效之后進(jìn)行。然而，如果可以把富含動(dòng)力學(xué)思考的治療取向應(yīng)用在大多數(shù)——即使不是全部——的病人身上，則可以豐富精神科醫(yī)師的實(shí)務(wù)工作，并且，能強(qiáng)化臨床工作者掌握人類心靈之謎的識見；此外，它也可以幫助動(dòng)力取向的精神科醫(yī)師辨認(rèn)與了解到自身日常的反移情問題是否造成了干擾，使他們無法有效地作出診斷及給予治療。在一項(xiàng)針對私人執(zhí)業(yè)與在學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)任職的精神科醫(yī)師所做的調(diào)查中，藍(lán)斯利與葉格發(fā)現(xiàn)，在*被看重的技能中名列第二的是:“可以辨認(rèn)出反移情的問題及個(gè)人的習(xí)性，尤其當(dāng)它們影響到與病人之間的互動(dòng)時(shí)，并且可以積極地面對它們?！眲?dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)的獨(dú)一無二之處，是它能夠全面性地觸及精神科醫(yī)師自身在意識與無意識中，對治療與評估歷程所造成的影響。