徐勇：治療師如何面對來訪者的“攻擊”

原創(chuàng)： 徐勇 

    心理治療是非常艱苦的過程，對治療師有很大的挑戰(zhàn)。真正的精神動力學(xué)治療是充滿情感的過程，有很多負(fù)面情感，也有很多積極情感。來訪者對治療師有信任、喜歡和愛，也有焦慮、不信任、憤怒、攻擊和貶低，治療師要承受這部分，在來訪者的貶低和攻擊下生存下來，然后才可能幫助來訪者。

    溫尼科特說過，只有當(dāng)照料者（母親）能夠在嬰兒的攻擊面前活下來時，嬰兒才能發(fā)展，做出自體和客體的區(qū)分。如果照料者在嬰兒面前被消滅，嬰兒就沒辦法區(qū)分幻想和現(xiàn)實(shí)之間客體的差別，就沒辦法達(dá)到整合。

    團(tuán)體分析（又稱分析性團(tuán)體治療）的創(chuàng)始人叫福克斯（S.H.Foulks），他把這樣的體驗(yàn)叫做 ego training in action，翻譯過來就是“實(shí)戰(zhàn)中的自我訓(xùn)練”。相比個別治療，團(tuán)體分析有更多這種訓(xùn)練。個別治療有匹配的問題，治療師跟來訪者會有不同的性格和風(fēng)格，這種匹配可能會導(dǎo)致來訪者很難在某些治療師面前真正呈現(xiàn)負(fù)面客體。

    團(tuán)體治療不同，團(tuán)體治療里有六到十個人，總會有一個人適合你（總有一款適合你，也可以說總有一款不適合你），所以你很容易重現(xiàn)過去的關(guān)系。團(tuán)體治療中的組員不像治療師接受很多訓(xùn)練，他們會直接作出反應(yīng)，所以組員之間的關(guān)系很真實(shí)。

    團(tuán)體治療的前提是有安全的治療關(guān)系，這種關(guān)系等同于凝聚力，組員感到自己被接納、安全并且不被評判，這些基本條件滿足后，組員才會在團(tuán)體中進(jìn)行探索，獲得矯正性情緒體驗(yàn)，或者“實(shí)戰(zhàn)中的自我訓(xùn)練”。

    認(rèn)知行為治療也是這樣，很多人對治療本身有一些誤解，因?yàn)橹委煹?/span>名稱而過分關(guān)注認(rèn)知和行為。認(rèn)知和行為是認(rèn)知行為治療中兩個核心的干預(yù)領(lǐng)域，認(rèn)知的干預(yù)有對認(rèn)知的重構(gòu)和矯正，行為的干預(yù)有暴露治療、行為激活和技能訓(xùn)練等。

    在認(rèn)知行為治療里面，我嘗試把行為治療和精神動力學(xué)聯(lián)系起來。認(rèn)知領(lǐng)域的工作包括領(lǐng)悟，來訪者的很多負(fù)性想法都跟來訪者消極痛苦的情緒有關(guān)，我們要經(jīng)常去識別來訪者有哪些認(rèn)知歪曲和功能失調(diào)的信念，以及這些信念如何決定和影響了來訪者痛苦的病理性情緒。

    事實(shí)上，早期的認(rèn)知治療忽略了體驗(yàn)在認(rèn)知行為中的作用，現(xiàn)在，認(rèn)知行為治療師也越來越認(rèn)識到行為干預(yù)的價值。到目前為止，治療強(qiáng)迫癥*主要、*有效的方法是ERP療法：暴露與反應(yīng)阻斷療法。

    認(rèn)知行為治療中的行為干預(yù)部分，就是體驗(yàn)部分。在心理治療的有效性上，認(rèn)知行為治療是被*多也是*充分的研究證據(jù)證明的療法，盡管認(rèn)知行為治療給人的感覺比較容易操作，但現(xiàn)實(shí)中不是這樣。

    在心理治療領(lǐng)域，有一種說法叫做治療師的漂移（therapist drift）。有些治療師學(xué)過很多心理治療方法，每當(dāng)碰到困難的時候，就會偏離自己原來的治療取向。比如，精神動力學(xué)治療師如果碰到復(fù)雜困難的案例，就會變得偏認(rèn)知行為取向，會給來訪者提供建議和干預(yù)；而認(rèn)知行為治療師遇到困難則會變得偏動力學(xué)取向，這樣的偏離影響治療效果，出現(xiàn)這種情況的原因，是他們不清楚在治療中起效的核心是什么。

    例如，在認(rèn)知行為治療中，我們常常遇到不做家庭作業(yè)的來訪者。來訪者不完成家庭作業(yè)，我們不要去批評他，因?yàn)檫@恰恰是他反映出來的問題。家庭作業(yè)是認(rèn)知行為治療的必要成分，如果不完成，可以理解為處理或回避某些情緒的方式，因?yàn)樽黾彝プ鳂I(yè)往往會激起來訪者的很多情緒，跟暴露治療一樣，盡管暴露治療效果很好，但很多來訪者并不愿意做。

    認(rèn)知行為治療必須有家庭作業(yè)和暴露，如果來訪者不做家庭作業(yè)，認(rèn)知行為治療對他就沒有幫助。對于一個認(rèn)知行為治療師來說，要把不完成家庭作業(yè)看成一個問題或者一種阻抗，在幫助他去完成的同時，嘗試?yán)斫馐鞘裁礃拥睦щy導(dǎo)致來訪者沒完成家庭作業(yè)：有時可能是來訪者對作業(yè)的錯誤認(rèn)知，有時可能是來訪者處理自己情緒的方式——回避，有時可能是家庭作業(yè)超出了訪者的完成能力。

    如果治療師對來訪者非常好，保護(hù)來訪者，就會導(dǎo)致來訪者在認(rèn)知行為治療中沒有機(jī)會獲得新的體驗(yàn)。認(rèn)知行為治療中的行為干預(yù)部分，是來訪者獲得新體驗(yàn)的機(jī)會，如果治療師不能幫助來訪者通過暴露、家庭作業(yè)和行為實(shí)驗(yàn)面對跟焦慮有關(guān)的情緒，那么就沒辦法通過行為治療幫助來訪者。

    來訪者在治療中沒辦法獲得矯正性情緒體驗(yàn)，不去做暴露、家庭作業(yè)和行為體驗(yàn)，很大程度上跟治療師的漂移有關(guān)，是治療師自己的問題。

    比如，對一個抑郁癥病人做認(rèn)知行為治療，要求他幾點(diǎn)起床，給他做些日程安排，來訪者答應(yīng)了，但下個星期他再來的時候，卻什么都沒有做。他告訴你他很累，沒有心情去做，于是治療師認(rèn)為這個病人確實(shí)沒有能力，可以暫時先放一放這些行為干預(yù)。日?；顒影才乓约靶袨榧せ顚χ委熞钟舭Y重要且必要，大部分治療師對這點(diǎn)認(rèn)識不夠，導(dǎo)致他們不那么偏認(rèn)知行為治療取向。

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