論精神分析性治療的“治療性無(wú)為”

主講：張沛超博士

主持：王浩威教授

大家好，陰差陽(yáng)錯(cuò)，我們春季班到秋季來(lái)上，我好像稀里糊涂的也被借調(diào)到春季班來(lái)了，今天更陰差陽(yáng)錯(cuò)的是，本來(lái)是陳靜主持的，變成王浩威老師來(lái)做主持了。主辦方送來(lái)了教材，一翻，我跟王老師我們倆是對(duì)門的，我們兩個(gè)頁(yè)面的特點(diǎn)都是“開(kāi)局幾個(gè)字，剩下全沒(méi)有”，我們?cè)跓o(wú)為上可以說(shuō)是很貫徹了，生怕我們的長(zhǎng)篇大論放上之后，教材可能會(huì)超重。

今天我們來(lái)談一談精神分析性治療當(dāng)中的治療性無(wú)為，無(wú)為這個(gè)概念如果翻譯成英文的話叫做non-action?？墒俏覀儸F(xiàn)在論述“有為”的文獻(xiàn)量非常豐富：如何做評(píng)估、如何診斷、如何解析、如何澄清、如何防止脫落、如何專門治療某種人格障礙或者某種疾病。為了給這個(gè)體系總體而言進(jìn)行一個(gè)配重，我這邊講一點(diǎn)如何什么都不做。

我在其他的地方講過(guò)類似的議題，不過(guò)我相信今天肯定跟上次又不一樣，如果下次再講的話跟今天又不一樣，這是由于我講座之前從來(lái)不準(zhǔn)備，說(shuō)是不準(zhǔn)備，也是不夠坦誠(chéng)，因?yàn)榻裉煳倚枰饕簧倮献拥奈谋?，?duì)我而言沒(méi)有這種背誦一個(gè)經(jīng)的童子功，所以很多重要的文句，上午還是又抄了一下，在面前有一張紙。

我在翻看中美班教材的時(shí)候留意到比昂的“Rever”，沙利文老師主張把它翻譯成遐思或者遐想，我們以前從來(lái)沒(méi)有在翻譯的問(wèn)題上溝通過(guò)，我留意在市面上關(guān)于這個(gè)詞有很多種翻譯。坦率的來(lái)講，遐思和遐想已經(jīng)很接近這個(gè)詞的本意，但對(duì)我而言并不滿意，因?yàn)楸劝簩?duì)于我而言是把精神分析中國(guó)化的重要橋梁。

既然這樣的話，我們不如用中國(guó)哲學(xué)當(dāng)中傳統(tǒng)的語(yǔ)匯來(lái)翻譯他它得了，我是提倡把它翻譯成“恍惚”，可是我留意到這一個(gè)翻譯會(huì)使很多人產(chǎn)生誤解，像是一種混沌的、我們的智能有所退化的狀態(tài)，甚至是一種解離的病理性狀態(tài)?？墒俏覀兘裉焓褂昧撕芏酀h語(yǔ)詞匯，它跟一開(kāi)始的原始意相比已經(jīng)很不一樣，很多詞在古代擁有比較神秘的意義，但是現(xiàn)在降格為非常日常的意義。比方說(shuō)“德”這個(gè)詞，在先秦的哲學(xué)當(dāng)中，它是一種非常神秘的力量，它不是我們凡人可以所言的，可是在今天的話，它更多就是一種日常的德行而已；比方說(shuō)“師傅”這個(gè)詞在古代是太師和太傅的合稱，也就是天子的老師，但在今天的話，可能是你在路邊所見(jiàn)的一個(gè)大爺，叫他一聲師傅遞根煙，問(wèn)他心理醫(yī)院怎么走；有一些詞則更糟糕，在老子的語(yǔ)境當(dāng)中，它幾乎是道的代稱和道的顯現(xiàn)，可是到了今天它變成一種退化的精神狀態(tài)。在座的100多位從業(yè)者有多少人會(huì)記得“恍惚”非常積極而超越性的本意？所以使用“恍惚”來(lái)翻譯Rever的確是難的，可是即使難，我還是要堅(jiān)持。因?yàn)檎窃阱谒蓟蝈谙氘?dāng)中，仍然包含了“思”和“想”，思和想對(duì)于西方人而言是一件非常要緊的事情，“我思故我在”，我不思就不得了。其實(shí)對(duì)于古代中國(guó)人而言，思的地位沒(méi)有那么重要，它只是我們的官能之一，甚至如果這個(gè)官能被過(guò)度的使用，思慮過(guò)多還可以傷脾，繼而給你帶來(lái)一些心身障礙。對(duì)于思過(guò)多的障礙，古代有非常多的論述，不只是在中醫(yī)文獻(xiàn)當(dāng)中。我們即使不思的時(shí)候，對(duì)于自己在天地之間的這種存在并沒(méi)有特別的一種懷疑，所以我們并不需要以“思”或者“想”作為錨定在這個(gè)世間或者作為人的一個(gè)非常重要的基點(diǎn)。

正是這樣的話，我覺(jué)得即使“遐”代表了一種“空閑”，這對(duì)于Rever的傳譯是正確的，思和想其實(shí)也是需要去除，這種狀態(tài)非常之玄妙。我們大家只要一來(lái)聽(tīng)課，我們的思維功能就運(yùn)作起來(lái)，現(xiàn)在如果要求大家停止思考，這是非常困難的事情，因?yàn)轳R上你就要構(gòu)思停止思考的十幾種方法，這樣一環(huán)套一環(huán)會(huì)使得我們思的過(guò)程難以中斷。可是正是在我們思所停止或者留下空間的地方，這個(gè)道才會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。

Rever本身所相應(yīng)的狀態(tài)，對(duì)我本人而言，我確信自己基本掌握了，它的秘訣還真的是不思。就像是我沒(méi)有特別準(zhǔn)備今天這個(gè)講座，也可能會(huì)講出一些...當(dāng)我隨后再看逐字稿也令我自己驚訝的東西，所以以一個(gè)否定的方式完成對(duì)于我們?nèi)臻g“思”的狀態(tài)的一種懸置，它將導(dǎo)致道的開(kāi)顯。

我今天打算跟大家從四個(gè)層面來(lái)看治療當(dāng)中的無(wú)為，分別是“德”、“道”、“技”、“意”，從這個(gè)劃分來(lái)看，大家可以猜想得出今天的思想來(lái)源很大程度上來(lái)自于老子，老子是無(wú)為概念的天。雖然“無(wú)為”這個(gè)詞首先是出自于詩(shī)經(jīng)，但它在詩(shī)經(jīng)當(dāng)中并沒(méi)有后來(lái)所具有的一種哲學(xué)上的意味，他、可能只是一種日常的、沒(méi)有行為的一種狀態(tài)。老子把他帶入了哲學(xué)范疇，從老子之后，莊子、荀子、孔子，可以說(shuō)對(duì)無(wú)為的概念都有發(fā)揮，在雜家那里淮南子也有發(fā)揮。雖然它不是中國(guó)哲學(xué)的一個(gè)非常連貫的主流，但是無(wú)為的各種變種，你仍然能夠在后代的禪宗、理學(xué)，乃至陽(yáng)明心學(xué)當(dāng)中持續(xù)得見(jiàn)，所以它是東方心性文明當(dāng)中的一個(gè)貫穿始終的元素。

現(xiàn)在我把它帶到臨床心理治療當(dāng)中，是為了呼應(yīng)幾家西方的治療大家，當(dāng)弗洛伊德言及“均勻懸浮注意”的時(shí)候，這里頭包含了對(duì)于焦點(diǎn)心理注意的某種無(wú)為。我們?nèi)绻麑?duì)某件事情進(jìn)行探究，這個(gè)時(shí)候我們所需要用的是焦點(diǎn)性的注意，將導(dǎo)致我們以概念判斷和推理的方式來(lái)理解這個(gè)世界，直到今天它仍然是我們認(rèn)識(shí)世界的主要思維方式。弗洛伊德盡管沒(méi)有明說(shuō)，但是均勻懸浮注意的前提，事實(shí)上是對(duì)焦點(diǎn)注意的撤除，如果你不能完成這個(gè)去撤除，試想一下，你如何能夠做到均勻且懸浮呢？但總體而言，弗洛伊德受東方文化的影響較少，所以在這里我們只能說(shuō)是有一個(gè)萌芽。比昂較為系統(tǒng)地提出了一種否定的研究方法，他甚至直接使用了“負(fù)能力”，the negative capacity，也就是無(wú)所作為的能力——能夠面對(duì)不確定性、又不至于做追究和采取行動(dòng)的能力；不是做某件事的能力，而是面對(duì)不確定，或者用東方的概念，面對(duì)無(wú)常的時(shí)候的一種無(wú)所作為的能力。

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一位內(nèi)在積極旁觀者的見(jiàn)證和表達(dá)的需要：從創(chuàng)傷到象征和夢(mèng)

主講：Nancy Goodman

翻譯：楊登樂(lè)

我今天要講這個(gè)題目是《一位內(nèi)在積極旁觀者的見(jiàn)證和表達(dá)的需要：從創(chuàng)傷到象征和夢(mèng)》。

現(xiàn)在世界各個(gè)地區(qū)都在經(jīng)受著新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的侵襲，世界各地也都在關(guān)注美國(guó)種族主義屠殺和沖突事件。寫這篇文章的時(shí)候，我和我的病人已經(jīng)5個(gè)月沒(méi)在我的辦公室工作了。當(dāng)我們工作時(shí)，我深切地感受到我們周圍的創(chuàng)傷感，也感覺(jué)到說(shuō)出一個(gè)人的創(chuàng)傷反應(yīng)、恐懼、無(wú)助以及持續(xù)的創(chuàng)造力是多么需要勇氣的事情。此外，人們?cè)谂c焦慮和恐懼共處的同時(shí)，對(duì)女性的虐待行為也在加劇。我通過(guò)zoom與同事們聊起分析工作并從他們那得知，在南非和墨西哥城，女性被謀殺的案件有所增加。在我?guī)ьI(lǐng)和加入的所有線上小組中，在臨床工作的探討中發(fā)現(xiàn)，我們和病人的工作與我們自己的情緒和噩夢(mèng)在不斷地交互。我們對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行精神分析，并與病人的創(chuàng)傷產(chǎn)生共鳴，同時(shí)也激活了我們自己加劇的焦慮和恐懼。我用創(chuàng)傷這個(gè)詞來(lái)表示個(gè)體的震驚，不知所措和恐懼。新冠病毒大流行使許多病人接觸到毀滅性的恐懼，死亡的焦慮，幸存者的內(nèi)疚以及嬰兒期的焦慮。

在創(chuàng)傷性的情緒和幻想的擾動(dòng)下，我們傾聽(tīng)病人的聲音以及他們?cè)趬旱剐缘乃劳鰟?dòng)力和尋找心理彈性和創(chuàng)造性——生命力之間所發(fā)生的心理現(xiàn)實(shí)的變化。人們表現(xiàn)出的適應(yīng)能力讓我印象深刻。我們?cè)凇疤摂M”的辦公室里交流當(dāng)下的創(chuàng)傷性情感，我們大量地發(fā)現(xiàn)在延遲行為中來(lái)自于過(guò)去的創(chuàng)傷性特征，于是有了十分重要的觀點(diǎn)：在此時(shí)此刻中探尋到彼時(shí)彼刻，也因此，深度且有價(jià)值的心理工作才能進(jìn)行。在與我的病人工作時(shí)，我感受到，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，我此時(shí)此刻感受到他們所表達(dá)的對(duì)于疫情的痛苦和恐懼是如此的重要。強(qiáng)烈的羞恥感往往是她們*難以表達(dá)的東西；而且，所有強(qiáng)烈的情緒似乎都帶來(lái)了對(duì)于需要的焦慮，對(duì)治療師的需求，對(duì)早期母親的需求，對(duì)結(jié)構(gòu)化的父親的需求。創(chuàng)傷不僅壓倒了慣常的自我功能，還會(huì)留下了一種深度的迷失感以及羞于啟齒的感受。

見(jiàn)證以及積極旁觀者：創(chuàng)造了解創(chuàng)傷的空間

對(duì)大屠殺的恐懼、所有大規(guī)模的創(chuàng)傷以及我許多病人毀滅性的恐懼的工作進(jìn)行研究，我提出了一個(gè)觀點(diǎn)，那就是需要一個(gè)能見(jiàn)證這一切治療師。正是這個(gè)見(jiàn)證的過(guò)程，讓可怕的外部事件，如新冠病毒所帶來(lái)的黑暗的虛無(wú)感，以及內(nèi)部事件，如不祥的潛意識(shí)幻想，可以借由某種形式被治療師和病人看到和認(rèn)識(shí)到。2019年在武漢，我寫了一篇題為“如果可以的話，讓我們做個(gè)隱喻吧”的論文，旨在揭示意象和故事是如何從治療性對(duì)話中誕生并進(jìn)入敘事的，從而提供一種了解和傳達(dá)深層心靈無(wú)助感的方式。例如，紀(jì)念創(chuàng)傷性事件，如汶川地震，越南戰(zhàn)爭(zhēng)或大屠殺的紀(jì)念碑，這些成為了哀悼和了解過(guò)去的地方。在精神分析治療中，有很多方法象征性地豎立起這樣的紀(jì)念碑，我們一次次的造訪這里，如同情感被確認(rèn)并被放置在病人和治療師的腦海中作為一種紀(jì)念，讓病人相信他們將永遠(yuǎn)被記住。這些意象在我們的腦海中穩(wěn)定的存在，他們通常來(lái)自對(duì)移情反移情中出現(xiàn)的意象的命名。這就是精神分析過(guò)程中創(chuàng)造性的生命力。

新冠疫情期間

在疫情期間，我更加意識(shí)到見(jiàn)證的意義，以及它是如何打開(kāi)心靈的深處的情感、潛意識(shí)客體關(guān)系、原始的幻想和代際創(chuàng)傷的。疫情期間的治療工作涉及到分析師和病人不同尋常的親密關(guān)系，因?yàn)槎叨颊鎸?shí)地“處于其中”。即便因?yàn)橐咔橛绊?，治療工作不得不通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或者電話的形式進(jìn)行，我的大多數(shù)病人仍繼續(xù)他們的治療，他們?nèi)匀幌Ｍf(shuō)出他們心中的真相并且通過(guò)zoom平臺(tái)視頻傾聽(tīng)或觀察我的反饋。我和中國(guó)治療師們?cè)诙綄?dǎo)小組一起工作，因此讓我對(duì)被督者和他們的病人的心理現(xiàn)實(shí)有了了解的途徑。反過(guò)來(lái)，被督者成了我的積極旁觀者，他們問(wèn)我怎么樣，關(guān)心我在哪里，關(guān)于新冠移情和發(fā)生在喬治? 弗洛伊德身上的可怕的種族主義謀殺以及后續(xù)的抗議活動(dòng)。我在中國(guó)的病人和同事們知道美國(guó)的口罩短缺，就給我寄來(lái)了口罩。換句話說(shuō)，他們是我的積極的旁觀者；如同我對(duì)于他們一樣。這個(gè)非常個(gè)人的經(jīng)歷給我?guī)?lái)了更多的問(wèn)題，那就是需要什么心理元素才能在分析師和病人之間建立連接，當(dāng)他們感到恐懼的時(shí)候，才能產(chǎn)生象征性的敘述來(lái)尋找創(chuàng)傷性潛意識(shí)的幻想。

我在想用何種方法來(lái)描述建立連接的本質(zhì)呢，這種連接是持久的，它能讓人想起漢斯·洛瓦德（Hans Loewald）所提出的“新客體”。關(guān)于創(chuàng)傷性潛意識(shí)，既包括當(dāng)代恐怖的壓倒性的本質(zhì)還包括歷史上原初的內(nèi)在恐怖；我有這樣一個(gè)前提，在見(jiàn)證的部分將積極旁觀者當(dāng)下的感受帶進(jìn)心靈之前，我們無(wú)法了解它。我在見(jiàn)證的概念上增加了一個(gè)特定的要求，即需要感受到積極旁觀者的存在，他不會(huì)轉(zhuǎn)身離去，他會(huì)帶著關(guān)注和關(guān)懷。作為精神分析取向的治療師，我們?cè)趦A聽(tīng)中開(kāi)展我們的行動(dòng)，無(wú)論其表達(dá)什么。

我們傾聽(tīng)平靜與興奮，希望與恐懼，愛(ài)與恨，失敗與勝利，施虐與受虐，傾聽(tīng)似乎能震撼大地的強(qiáng)烈渴望。在非常細(xì)微的方面，不論我們?cè)趫?chǎng)時(shí)還是離開(kāi)后，我們的病人都在聆聽(tīng)著，更為重要的是當(dāng)我們回頭的時(shí)候會(huì)聽(tīng)到更多。

什么是積極旁觀者，他是如何在創(chuàng)造轉(zhuǎn)化性內(nèi)在客體中起作用的？

我**次了解到積極旁觀者的概念是在該領(lǐng)域的研究學(xué)者歐文?斯托布（Ervin Staub）（Goodman, 2012 Goodman, 2012）的工作中。他是一名兒童大屠殺的幸存者，他能幸存下來(lái)是因?yàn)橛腥藢⑺退募胰穗[藏了起來(lái)并且供給他們食物。積極的旁觀者是當(dāng)他們看到你有麻煩時(shí)，會(huì)穿過(guò)街道去幫助你的人。而消極旁觀者則看向另一個(gè)方向并匆忙離開(kāi)。歐文?斯托布認(rèn)為消極旁觀是預(yù)測(cè)暴行和種族滅絕發(fā)展走向的一個(gè)關(guān)鍵因素，他認(rèn)為積極旁觀可以起到預(yù)防的作用。

我將積極旁觀者的觀點(diǎn)引入到精神分析的理解中，即是什么使受創(chuàng)傷的心靈能夠與治療師進(jìn)行連接，并*終連接自己的意識(shí)和潛意識(shí)。在我們的辦公室里，我們會(huì)看到消極和積極旁觀者所表現(xiàn)出的臨床意義。如果有一個(gè)轉(zhuǎn)向兒童的創(chuàng)傷，內(nèi)在生活的心理現(xiàn)實(shí)包含了一個(gè)消極旁觀者，它導(dǎo)致持續(xù)加劇的痛苦和絕望。消極的旁觀者所產(chǎn)生的否定創(chuàng)造了一層額外的傷痕，凍結(jié)的沉默，和一個(gè)客體永恒的內(nèi)在表征，其存在本質(zhì)上是一種假象連接。

運(yùn)用精神分析的內(nèi)在劇場(chǎng)（internal theater）的感覺(jué)(Goodman, 2018)，我們可以想象一個(gè)內(nèi)部消極旁觀者的精神殘留物，舞臺(tái)上沒(méi)有任何東西是清晰的，霧阻礙了視線；此外，沉悶的毫無(wú)意義的語(yǔ)言消滅了交流的可能，這只會(huì)把創(chuàng)傷保持在一個(gè)虛無(wú)的“黑洞”中。母親、父親或社會(huì)的轉(zhuǎn)向發(fā)展了一種幻想，即看到和知道是在打破禁忌，會(huì)帶來(lái)懲罰，了解的渴望會(huì)妥協(xié)于性交、生育這些俄狄浦斯的愿望，以培養(yǎng)關(guān)于了解的創(chuàng)造性思維。

當(dāng)精神分析師積極地傾聽(tīng)，表現(xiàn)出專注，并愿意為焦慮的β位提供比昂所說(shuō)的α功能時(shí)，就可以在一個(gè)新的連接的空間中覺(jué)醒。我們治療性的積極見(jiàn)證的姿態(tài)會(huì)穿破迷霧，病人可以感覺(jué)到他們自己的潛意識(shí)的形成。通過(guò)見(jiàn)證的行動(dòng)，我們正在允許事件和對(duì)它的主觀體驗(yàn)被完全了解——被轉(zhuǎn)移到我們稱之為精神分析客體的抱持和容納之中，在那里有一個(gè)發(fā)現(xiàn)心靈真相的過(guò)程。無(wú)論是來(lái)自現(xiàn)在還是童年期或者嬰兒期的新的或舊的創(chuàng)傷，這些都生動(dòng)地出現(xiàn)在移情和反移情的動(dòng)力之中。正是在圍繞著建立連接的微交流（micro-communications）的過(guò)程中，轉(zhuǎn)化便產(chǎn)生了。

積極旁觀者的內(nèi)化使得原本不愿意與孩子的恐懼待在一起并且否認(rèn)需要的消極旁觀者的作用受到抑制。正如歐文·斯道布的觀點(diǎn)一樣，如果沒(méi)有積極的見(jiàn)證來(lái)中和，那么缺乏積極旁觀者就會(huì)導(dǎo)致心靈的消亡。它可以是一本書或電影或照片或文學(xué)作品，這些表明“這是可以被了解的”，“你可以了解并談?wù)撍薄?近，我為一本精神分析雜志(JAPA, 2020)的一本書寫了書評(píng)，書名為《大屠殺遺留問(wèn)題的電影反思:精神分析視角》 (eds. Diamond and Sklarew)。我寫道:“這里收集的關(guān)于電影的作品展現(xiàn)了在我們內(nèi)心保留一個(gè)空間的重要性，它能命名并且加工那些種族滅絕和個(gè)人苦難所帶來(lái)的恐懼”(p.1)。我相信電影《獨(dú)生之國(guó)》（《One Child Nation》）描述的關(guān)于生育的個(gè)人痛苦和羞恥感、墮胎和殺害女性的現(xiàn)象,揭開(kāi)了只要男孩并且確定不想要女孩，生一個(gè)孩子必須是男孩等這些想法所帶來(lái)的創(chuàng)傷，這樣。新的空間伴隨著對(duì)不可言說(shuō)的描述，讓這一些變得可想且可表達(dá)。

將內(nèi)在消極旁觀者帶入治療

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一些缺乏積極旁觀者的臨床案例

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為夢(mèng)開(kāi)放一個(gè)空間：創(chuàng)造一個(gè)積極旁觀者的持續(xù)內(nèi)部意象

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通過(guò)內(nèi)化積極見(jiàn)證的旁觀者來(lái)獲得夢(mèng)的空間

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夢(mèng)

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問(wèn)答環(huán)節(jié)：

學(xué)員提問(wèn)：如果可以的話，老師能否說(shuō)一下夢(mèng)中殘疾女人是具體哪方面殘疾？

Nancy：這是一個(gè)很好的問(wèn)題，也許我們能正中這個(gè)來(lái)訪者他比較核心的或者比較重點(diǎn)的一個(gè)位置。關(guān)于他夢(mèng)中殘疾的女性，首先我的**個(gè)理解是，一方面來(lái)自于他的家庭，即他經(jīng)受的這種喪親之痛，這種來(lái)自死亡的恐懼，而他將這部分死亡的恐懼投射到那個(gè)女性身上，她變成一個(gè)殘疾的。因?yàn)樗麤](méi)有辦法去處理這部分死亡，所以他就投射出去形成這樣一個(gè)意象。我的第二個(gè)理解是，殘疾的女性也可能是他嬰兒期幻想中沒(méi)有陰莖的女人。在他的生活里面，我們知道他的母親是非常具有誘惑的，穿著睡衣，有可能有時(shí)候還裸體，這樣一個(gè)女性對(duì)他來(lái)說(shuō)，對(duì)于一個(gè)孩子來(lái)說(shuō)，是非?？植赖?。我們也可以從更多的深度來(lái)理解這樣一個(gè)象征的意義，即有可能作為一個(gè)小男孩（a little boy），面對(duì)這樣一個(gè)“大母親（the big mother）”的形象，這個(gè)男孩覺(jué)得自己是殘疾的，相對(duì)于母親那么龐大、也有誘惑的身軀來(lái)說(shuō)。另外也可以說(shuō)對(duì)于孩子來(lái)說(shuō)，母親是殘疾，這是兩個(gè)取向，也許還有更多的理解。

自殺意味著什么？——臨床環(huán)境中評(píng)估和理解自殺傾向

主講：Daniel S. Benveniste

翻譯：侯迎春

自殺是一種必須通過(guò)破譯才能理解的溝通方式。我們需要進(jìn)行破譯才能明白想要自殺的人的真實(shí)意圖。如果有人說(shuō)“我要自殺”，并不意味著這個(gè)人真的會(huì)自殺。對(duì)于想要自殺的人來(lái)說(shuō)，很可能是自殺的某種比喻義或隱喻層面的含義，被其非常字面地理解了。人們往往發(fā)現(xiàn)，自殺的想法有其無(wú)意識(shí)的含義，比如“我很生氣”、“我很受傷”、“我不知道該怎么辦”、“我不知道該怎么活下去”、“我需要休息”、“沒(méi)有人感激我的付出，等我走了他們就知道后悔了”、“你們都能關(guān)注到我”、“我想和過(guò)世的至愛(ài)或至親重聚”，或者“（我）壓力太大了”。從這個(gè)意義上說(shuō)，自殺是一種需要破譯和解讀的溝通方式。字面陳述需要一個(gè)副標(biāo)題，才能理解自殺的人想表達(dá)什么。當(dāng)有人告訴我他想要自殺時(shí)，這并非結(jié)束，而是一場(chǎng)對(duì)話的開(kāi)始。

本章我們將討論對(duì)自殺傾向的評(píng)估和各種干預(yù)措施，以幫助那些有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人和打算自殺卻沒(méi)有任何詳細(xì)規(guī)劃的人。無(wú)論是否迫在眉睫，所有的自殺傾向都應(yīng)該被嚴(yán)肅對(duì)待。本章我們將關(guān)注自殺想法、自殺計(jì)劃、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素和自殺復(fù)原因素。

本篇內(nèi)容并不會(huì)讓你在阻止他人自殺方面立于不敗之地。從根本上說(shuō)，沒(méi)有人能阻止任何人結(jié)束自己的生命。但卻提醒你一些自殺的跡象，由此你可以盡自己*大的努力去為自己的擔(dān)心和牽掛的人做出有效和**的回應(yīng)。本文將主要討論如何對(duì)有迫切自殺傾向、近期存在高自殺風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行評(píng)估。重要的是記得：不是每個(gè)有自殺傾向的人都會(huì)很迫切，那些不迫切的自殺者也需要我們的幫助。

評(píng)估迫切自殺的傾向

如果病人有迫切的自殺傾向，我們可能需要協(xié)助精神科進(jìn)行住院治療。如果病人不是馬上要自殺，則可以尋求另一種干預(yù)措施，如持續(xù)的心理治療、發(fā)展社會(huì)支持和/或精神藥理學(xué)藥物治療。

每次你對(duì)即將發(fā)生的自殺行為進(jìn)行評(píng)估時(shí)，仔細(xì)考慮你的評(píng)估，做出判斷，并在臨床筆記中記錄你對(duì)病人的所有想法和擔(dān)憂。寫下你進(jìn)行病人自殺傾向臨床判斷時(shí)的想法。思考并和你的同事討論一下，寫下你對(duì)病人自殺傾向的想法，并確保它是你臨床筆記的一部分。

在評(píng)估病人是否即將自殺時(shí)，應(yīng)考慮四個(gè)主要因素：（1）自殺觀念，（2）自殺計(jì)劃，（3）自殺危險(xiǎn)因素，以及（4）彈性因素。但是，如果一個(gè)人打算自殺，并*終可能會(huì)在這些努力中取得成功，而我們這些被拋棄的人必須學(xué)會(huì)忍受我們的無(wú)能為力，即使這涉及到我們深切關(guān)心的人。

自殺意念

自殺意念本身并不意味著即將自殺的可能性。自殺的念頭可以用我們看待夢(mèng)的同樣方式來(lái)考慮——也就是說(shuō)，作為隱喻來(lái)描述一個(gè)人目前的生活狀況。僅阻止某人自殺是不夠的；我們需要知道他們想通過(guò)自殺來(lái)告訴我們什么，以及是什么困擾著他們。自殺對(duì)不同的人有不同的意義。這就是我所說(shuō)的，自殺意味著什么？自殺并不僅僅意味著它在具體層面上顯示的意義。它具有獨(dú)特的個(gè)人和心理暗示。

人們生氣時(shí)常常想到自殺。他們可能會(huì)生某人的氣，卻不能讓自己意識(shí)到這種憤怒。這可能是因?yàn)椴∪瞬幌矚g把自己看作一個(gè)憤怒的人，或者是因?yàn)閼嵟瓎拘蚜吮粧仐壍耐{。人們?cè)诮?jīng)歷生活變化并感到舊世界和就得世界觀癥狀崩潰時(shí)，也會(huì)想到自殺。人們可能會(huì)在重大喪失后想到自殺，這讓他們對(duì)自己的未來(lái)感到不確定，不知道如何繼續(xù)下去：“我所愛(ài)的一切都離去了。我為之而活的一切都失去了。我覺(jué)得我死了。所以現(xiàn)在我要完成這項(xiàng)工作。”自殺是對(duì)自我的謀殺。有時(shí)這是一個(gè)以堅(jiān)持自己來(lái)面對(duì)壓倒性的身體或心理痛苦的絕望方式。有時(shí)它是融合幻想的實(shí)現(xiàn)，與萬(wàn)物結(jié)合，回歸母親，回歸地球母親。

自殺計(jì)劃

如果一個(gè)人有自殺計(jì)劃，它本身并不意味著其即將自殺。但是，將自殺意念與這個(gè)計(jì)劃相結(jié)合，可以提供線索，來(lái)了解一個(gè)人所感受到的沖突的性質(zhì)和他們控制沖動(dòng)的程度。

我們可以相當(dāng)冷靜地考慮其中一些計(jì)劃，但另外一些計(jì)劃會(huì)讓我們畏縮、退縮、緊張、苦惱。我們對(duì)這些計(jì)劃的反應(yīng)向我們傳達(dá)了我們對(duì)自殺或有自殺意圖的人的某種感受，但它們也傳達(dá)了病人可能的感受。正是在自殺計(jì)劃中，我們常常察覺(jué)隱藏的敵意、對(duì)世界的退縮、與母親和地球母親融合的愿望、希望“轉(zhuǎn)換頻道，”希望克服生活的麻木感，感受一些東西——鮮活起來(lái)。這些主題中有很多讓人如釋重負(fù)的是，與自殺念頭周旋是一種絕望地掌控局面、克服挫折，并在某種程度上感到更有活力的方式。

自殺計(jì)劃充滿了隱喻，有時(shí)可以讓我們了解到自殺沖動(dòng)的動(dòng)力。服用安眠藥可能會(huì)被認(rèn)為是與失去的愛(ài)人的融合幻想，是對(duì)日常生活需求的逃避。跳到火車前自殺有強(qiáng)烈的攻擊性。那么誰(shuí)是這個(gè)攻擊的目標(biāo)呢？上吊自殺可能是在說(shuō)，“我只是在這里等著一個(gè)不來(lái)的人。”跳橋而死也許是說(shuō)，“我覺(jué)得自己無(wú)可支撐。我感到腳下沒(méi)有支撐。我感覺(jué)自己好像在太空中墜落。”開(kāi)槍自殺是病人在挽救那個(gè)讓自己非常生氣的人的生命。服老鼠藥自殺可能是說(shuō)，“我只是一只該死的老鼠。”這些解釋更多是公式化的而非準(zhǔn)確的，但它們邀請(qǐng)臨床醫(yī)生對(duì)自殺病人提供的臨床材料進(jìn)行隱喻性思考。

自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素

正如已經(jīng)指出的，一個(gè)有自殺意念和自殺計(jì)劃的人不一定是馬上要自殺的。為了確定自殺是否迫在眉睫，我們需要評(píng)估病人的自殺想法、計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)因素和彈性因素。判斷從來(lái)不是百分之百準(zhǔn)確的，但如果我們能仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和彈性因素，做出*正確的判斷，我們就已經(jīng)盡力了。

自殺風(fēng)險(xiǎn)因素是一種指標(biāo)，它會(huì)提高或降低我們對(duì)即將發(fā)生的自殺的擔(dān)憂，這取決于這些因素的存在或不存在，以及它們的程度。如前所述，我們不能僅計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素得出結(jié)論。我們需要考慮到他們整個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)和彈性因素，從而做出臨床判斷。如果我們確定病人并非迫切要自殺，那么在我們與病人進(jìn)行的臨床工作中，風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)我們?nèi)匀皇侵匾摹?/span>

自殺風(fēng)險(xiǎn)因素包括：自我表達(dá)有意自殺、自殺未遂史、*近一次自殺未遂、家族自殺史、判斷力弱、自殺具體思考、絕望、沖動(dòng)、睡得不好、食欲不振、不穩(wěn)定的情緒、優(yōu)柔寡斷、表現(xiàn)出來(lái)的傾向、贈(zèng)送禮物、從嚴(yán)重抑郁癥中恢復(fù)過(guò)來(lái)、缺乏社會(huì)支持、沒(méi)有孩子、意識(shí)活動(dòng)遲緩或煩亂、*近經(jīng)歷重大喪失、親人在近期去世、疾病、長(zhǎng)期的應(yīng)激反應(yīng)、藥物濫用、致命自殺手段的可用性。

自殺彈性因素

當(dāng)一個(gè)人的防御因高強(qiáng)度的壓力因素、多重壓力因素或防御策略減弱而被壓力壓倒時(shí)，彈性因素有助于他更快地恢復(fù)。彈性因素也可以減少順從自殺沖動(dòng)的可能性。一個(gè)缺乏內(nèi)部或外部資源的人在遇到失去愛(ài)人、結(jié)束親密關(guān)系或失去工作時(shí)可能會(huì)表現(xiàn)得不太好。而其他具有許多彈性因素的人，即使在巨大喪失的情況下也能反彈。一些彈性因素實(shí)際上是指沒(méi)有上面描述的一些風(fēng)險(xiǎn)因素。

彈性因素包括：強(qiáng)大的社交網(wǎng)絡(luò)、家庭支持和家里的孩子、未來(lái)的方向 、沒(méi)有吸毒或酗酒的習(xí)慣、豐富的智力資源、穩(wěn)定的工作、創(chuàng)造力、強(qiáng)烈的人生目標(biāo)感、宗教成員或宗教情感、身體健康、經(jīng)濟(jì)資源、睡得好，吃得好、對(duì)現(xiàn)實(shí)的清洗感知、對(duì)自殺的恐懼、良好的應(yīng)對(duì)策略。

概述自殺傾向的評(píng)估和理解

我們必須評(píng)估病人的自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素和心理彈性因素(包括應(yīng)對(duì)策略)，以便判斷這個(gè)人是否有迫切的自殺傾向，以及在兩種情況下我們應(yīng)該做些什么。要得出這個(gè)結(jié)論，不能指計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素；治療師必須做出判斷，它可能正確也可能錯(cuò)誤。不正確并不代表不**，但是如果臨床醫(yī)生沒(méi)有考慮到意念、計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)因素和彈性因素而進(jìn)行深思熟慮的臨床自殺評(píng)估，那就是不**的。

人們經(jīng)常問(wèn)，“和一個(gè)人談?wù)撟詺⒂惺裁春锰?？如果他們想做，就?huì)去做。”這是個(gè)很好的問(wèn)題，但并非一個(gè)人想自殺，他們就會(huì)這么做。記住，自殺是一種交流。你看到的不是你理解到的。你聽(tīng)到的往往并非本意。你不僅要明白對(duì)方在告訴你什么，還要明白對(duì)方想告訴你什么。為了找到答案，傾聽(tīng)對(duì)方，并幫助他們表達(dá)出一系列混亂的想法和感受?？杀氖?，當(dāng)人們的判斷力和沖動(dòng)控制力很差時(shí)，往往會(huì)自殺。在這種情況下，他們只是將一種感覺(jué)付諸行動(dòng)，而不是去處理它。當(dāng)你邀請(qǐng)一個(gè)人和你談話時(shí)，他們必須停止沖動(dòng)，考慮他們的行為，試著用語(yǔ)言表達(dá)他們的感受，理清他們的處境，審視導(dǎo)致他們目前處境的情況，思考他們的選擇，很可能得出另一個(gè)計(jì)劃。通過(guò)與對(duì)方交談，你可以幫助他們擴(kuò)展他們的應(yīng)對(duì)策略和彈性因素。

自殺的心理動(dòng)力學(xué)

Gabbard、Seritan和Allison提出了五個(gè)治療步驟：（1）穩(wěn)固的治療聯(lián)盟，確保坦誠(chéng)的溝通；（2）區(qū)分自殺幻想和自殺行為;（3）坦率地討論治療的局限性，以及如果患者的意圖是自殺，治療師*終無(wú)法阻止的事實(shí);（4）調(diào)查引發(fā)自殺的突發(fā)事件，探討臨床資料中蘊(yùn)含的動(dòng)態(tài)主題，包括*近的喪失如何與童年早期的其他喪失在情感上聯(lián)系起來(lái)；（5）監(jiān)督移情與反移情。

J.T. Maltsberger和D.H. Buie的文章“自殺病人治療中的反移情仇恨”（1974）是一篇有價(jià)值的文章，他們強(qiáng)調(diào)了這樣一種覺(jué)察：當(dāng)治療師對(duì)自殺病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的厭惡或憤怒情緒，或者只是想要擺脫病人，讓病人離開(kāi)辦公室或診所時(shí)，往往表明病人自殺的風(fēng)險(xiǎn)非常高。我們可以把它看作是病人的投射性認(rèn)同激發(fā)治療師感受到病人對(duì)世界和自己的敵意。

短期和長(zhǎng)期臨床目標(biāo)

當(dāng)一個(gè)人有自殺傾向時(shí)，我們需要幫助他們建立兩套目標(biāo):一套短期臨床目標(biāo)和一套長(zhǎng)期臨床目標(biāo)。目標(biāo)因人而異，但一般來(lái)說(shuō)，短期目標(biāo)旨在（1）避免災(zāi)禍和（2）幫助病人康復(fù)并恢復(fù)到以前的功能水平。長(zhǎng)期目標(biāo)旨在（1）處理突發(fā)事件（問(wèn)題），（2）制定新的應(yīng)對(duì)策略或加強(qiáng)現(xiàn)有策略，（3）重新融入世界，以及（4）如果需要，進(jìn)行長(zhǎng)期的心理治療。

通常在自殺危機(jī)中，這個(gè)人和他周圍的人都會(huì)專注于長(zhǎng)期目標(biāo)，而這些目標(biāo)目前不可能得到任何有效的解決。這就是為什么短期目標(biāo)成為干預(yù)的**個(gè)焦點(diǎn)，比如放下槍，洗胃，遠(yuǎn)離窗臺(tái)，清醒一下，睡覺(jué)，吃點(diǎn)東西，安排一個(gè)過(guò)夜的地方，做個(gè)體檢，找個(gè)醫(yī)院。解決了短期目標(biāo)之后，就可以討論其他問(wèn)題了。

問(wèn)答環(huán)節(jié)

學(xué)員提問(wèn)：我了解到有很多青少年有自殺行為，請(qǐng)問(wèn)面對(duì)這樣的情況，我們?cè)撛趺醋觯?/span>

Daniel：非常感謝。我很樂(lè)意自己所講的內(nèi)容能幫助到大家。對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，他們常常會(huì)思考自殺的問(wèn)題，因?yàn)榍嗌倌甑纳钭兓?，天翻地覆，他們又不知道該如何?yīng)對(duì)。如果一個(gè)青少年自殺成功了，我們不單單要關(guān)注這個(gè)孩子自殺的前因后果，我們還要關(guān)注這個(gè)孩子周邊的其他同齡人。我們知道，一般自殺這樣的事情，是不被允許公開(kāi)討論的。仿佛這是一個(gè)禁忌，籠罩在孩子們身上。所以當(dāng)一個(gè)孩子完成了自殺，周邊的同齡人會(huì)覺(jué)得他突破了一個(gè)禁忌，可能會(huì)相繼模仿他的行為。我們不但要關(guān)注這個(gè)自殺的青少年，也要關(guān)注目睹了，或者知道這件事的青少年。